Bài viết chuyên môn, Hội nghị - Hội thảo, Nghiên cứu khoa học, Thưởng thức y khoa, Tin tức

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM

NGHIÊN CỨU TÌNH HÌNH SỬ DỤNG THUỐC CHỐNG ĐÔNG Ở NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ CHỈ ĐỊNH
THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Trần Song Giang1, Nguyễn Thị Hiền2, Chu Dũng Sĩ 1,3
1Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
2Bệnh viện Đa khoa tỉnh Thái Bình
3Bộ môn Nội, Học viện Y Dược Học Cổ truyền Việt Nam
TÓM TẮT
Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) với  mục tiêu chính là tìm hiều tình hình sử dụng thuốc chống đông ở những người bệnh (NB) có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) tại Viện Tim Mạch Việt Nam.
Phương pháp nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang, tiến cứu.  Những NB được can thiệp cấy MTNVV tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 08 năm 2019 đến tháng 03 năm 2020. Kết quả: NC 294 NB cấy MTNVV thu được kết quả: Số lượng NB có dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu chiếm 36.4%, trong đó số NB dùng 2 loại thuốc chiếm 6,5%. Xung quanh quá trình cấy máy, NB được dùng thuốc kháng vitamin K và NOAC chiếm tỷ lệ cao nhất 13,3%, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu (KTTC) kép là 8,5%, chống KTTC đơn là 9,2%, Heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH) là 5,4%. Trong số những NB dùng thuốc chống đông đường uống có 33,3% tiếp tục duy trì thuốc NOAC, kháng Vitamin K, 64,0% tiếp tục duy trì thuốc chống KTTC kép, 63% tiếp tục được duy trì thuốc chống KTTC đơn và 18,8% được duy trì LMWH trong quá trình cấy máy. Khi cấy máy, chỉ số INR chủ yếu trong giới hạn an toàn (INR < 1,5) chiếm 96,6%, chỉ có 3,4% có INR ≥ 1,5 trong đó giá trị INR lớn nhất là 3,95. Thuốc giảm đau dùng sau cấy máy chủ yếu là thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2, không có trường hợp nào phải dùng đến thuốc giảm đau bậc 3.

Từ khóa: Tình hình sử dụng thuốc chống đông, chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, máy tạo nhịp tim

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ
Dù những năm qua, chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) được mở rộng cho nhiều bệnh lý khác nhau nhưng những chỉ định kinh điển là suy nút xoang và block nhĩ thất vẫn là phổ biến nhất 1. Gần đây, thế giới ước tính mỗi năm có khoảng 1.2 triệu máy tạo nhịp (MTN) được cấy ghép 2. Tại Việt Nam MTN đầu tiên được cấy ghép từ những năm 1973 bởi các bác sỹ tại BV Bạch Mai và Việt Đức 3, sau đó là Bệnh viện Chợ Rẫy 4. Lợi ích MTN mang lại là rất lớn giúp giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống ở những người bệnh (NB) có chỉ định cấy máy. Nhưng bên cạnh đó người bệnh phải đối mặt với một số những biến chứng (BC) của thủ thuật, nhất là BC chảy máu, bầm tím, tụ máu ổ máy, tràn máu màng phổi, tràn máu màng ngoài tim…, đặc biệt ở những người bệnh có những bệnh lý tim mạch hay bệnh lý nền mà đang phải sử dụng thuốc chống đông khi có chỉ định thủ thuật cấy máy TMT thì sẽ có nguy cơ biến chứng phải đối mặt là cao hơn 5,6.
Tại Việt Nam đã có nhiều những nghiên cứu MTN nhưng chủ yếu về hoạt động của máy, chỉ định cấy máy, kỹ thuật cấy máy và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy, có một số nghiên cứu (NC) có đề cập đến BC của thủ thuật nhưng cũng chỉ đề cập 1 phần rất nhỏ đến BC của thủ thuật, chưa phân tích các yếu tố liên quan đến BC, nhất là vấn đề sử dụng thuốc chống đông. Trong những năm gần đây trung bình tại VTMQGVN khoảng 600 máy/ năm, trong khi những báo cáo về tình hình sử dụng thuốc chống đông khi có chỉ định cấy MTN còn ít. Vì vậy chúng tôi tiến hành NC: “Nghiên cứu tình hình sử dụng thuốc chống đông ở những người bệnh có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim Mạch Việt Nam” với  mục tiêu chính là tìm hiều tình hình sử dụng thuốc chống đông ở những người bệnh có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim Mạch Việt Nam.
 
  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
2.1. Đối tượng nghiên cứu
Bao gồm 294 NB được can thiệp cấy MTNVV tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 08 năm 2019 đến hết tháng 03 năm 2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn: NB được cấy MTNVV với một trong các loại máy: + MTN 1 buồng thất. MTN 2 buồng (Nhĩ – Thất). Máy khử rung ICD (Implantable cardioverter defibrillator). Máy tái đồng bộ CRT (Cardiac Resynchronization Therapy). Đồng ý và tự nguyện tham gia vào NC.
Tiêu chuẩn loại trừ: NB có cấy MTN nhưng mắc kèm theo bệnh lý nặng hoặc tử vong do các nguyên nhân khác. Cấy MTN tại thượng tâm mạc, MTN không dây.
2.2. Phương pháp nghiên cứu
Thiết kế nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang, tiến cứu.
Các loại thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu: NOAC, kháng vitamin K, heparin không phân đoạn, heparin trọng lượng phân tử thấp (LMWH), aspirin, kháng kết tập tiểu cầu (KTTC) đơn, kháng kết tập tiểu cầu kép. Thuốc giảm đau sau cấy máy: Các thuốc dùng sau cấy máy, chia thành bậc 1, bậc 2 theo thang giảm đau của tổ chức y tế thế giới WHO.
Số liệu được nhập vào máy tính bằng phần mềm và được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 21.0 theo các thủ thuật toán thống kê.
  1. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN
            Qua NC 294 BN được cấy MTNVV, ICD, CRT tại Viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam có kết quả tỷ lệ nữ giới chiếm 56,4% cao hơn nam giới (43,6%) sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tuổi trung bình trong nhóm NC là 65,5 ± 16,1, cao nhất là 93, thấp nhất là 17.
Đặc điểm sử dụng các loại thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu cho thấy có 107 NB dùng thuốc chống đông trong số 294 NB được chỉ định cấy MTN, chống kết tập tiểu cầu chiếm tỷ lệ 36,4% trong đó số NB dùng 2 loại thuốc chiếm tỷ lệ 6,5%.
Dùng thuốc LMWH bao gồm những NB dùng LMWH đơn độc hoặc kết hợp với kháng đông đường uống trong chiến lược bắc cầu
Bảng 3.1: Tỷ lệ dùng các loại thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu
STT Loại thuốc Tần suất (n = 294) Tỷ lệ %
1 Kháng vitamin K, NOAC 39 13,3
2 Chống KTTC kép 25 8,5
3 Chống KTTC đơn 27 9,2
4 LMWH 16 5.4
Tổng: 107 36,4
          Kết quả Bảng 3.1 cho thấy tỷ lệ NB dùng thuốc kháng vitamin K và NOAC chiếm tỷ lệ cao nhất (13,3%), tỷ lệ NB dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép là 8,5%, chống kết tập tiểu cầu đơn là 9,2%. Tỷ lệ NB được dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp xung quanh quá trình cấy máy là 5,4%.
 
Bảng 3.2: Tỷ lệ duy trì  thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu trong các nhóm dùng thuốc khi làm thủ thuật cấy máy
STT Duy trì thuốc Tần suất Tỷ lệ%
1 NOAC, kháng Vitamin K (n=39) 13 33,3
2 Kháng tiểu cầu kép (n=25) 16 64,0
3 Kháng tiểu cầu đơn (n=27) 17 63,0
4 LMWH (n=16) 3 18,8
Tổng: 49 33,3
       Bảng 3.2 cho thấy trong tổng số những NB dùng thuốc chống đông đường uống (n = 107) có 33,3% NB được tiếp tục duy trì thuốc NOAC, kháng Vitamin K, có 64,0% NB tiếp tục duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu kép chiếm, 63,0% NB tiếp tục được duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn và 18,8% được duy trì LMWH trong quá trình cấy máy.
         Bảng 3.3. Đặc điểm đau và dùng thuốc giảm đau khi cấy máy
Đặc điểm Tần suất (n=294) Tỷ lệ %
 

Đau sau cấy máy

 Mức độ nhẹ 80 27,2
Mức độ vừa 204 69,4
Mức độ nặng 10 3,4
Thuốc giảm đau sau cấy máy Bậc 1 109 37,1
Bậc 2 185 62,9
Kết quả Bảng 3.3 cho thấy mức độ đau sau cấy máy tạo nhịp chủ yếu ở mức độ đau vừa chiếm (69,4%), mức độ đau nhẹ (27,2%), mức độ đau nhiều chiếm 3,4%. Thuốc giảm đau dùng sau cấy máy chủ yếu là thuốc giảm đau bậc 2 và bậc 1 theo bậc thang dùng thuốc giảm đau của Tổ chức y tế thế giới WHO, không có NB nào phải dùng đến thuốc giảm đau bậc 3.
                      Bảng 3.4: Đặc điểm về INR khi cấy máy
Đặc điểm Tần suất (n=294) Tỷ lệ %
INR khi cấy máy INR ≥1,5 10 3,4
INR<1,5 284 96,6
           Trong số NB cấy máy, tỷ lệ INR < 1,5 là chiếm đa số với (96,6%), chỉ có 3,4% có INR ≥ 1,5  khi cấy máy. Trong đó giá trị INR lớn nhất là 3,95 (Bảng 3.4).
 Biểu đồ 3.1. Số lượng tiểu cầu khi cấy máy
         Số lượng tiểu cầu khi cấy máy trung bình là 226 ± 69,5 G/l, đa phần NB có số lượng tiểu cầu trong ngưỡng bình thường khi cấy máy (Biểu đồ 3.1).
Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ dùng thuốc kháng đông đường uống là 13,3%, kháng tiểu cầu kép là 8,5%, kháng tiểu cầu đơn là 9,3%, heparin trong lượng phân tử thấp là 5,5%. Và khi dùng các thuốc này có 33,3%BN dùng thuốc kháng đông đường uống, 63% NB dùng thuốc kháng tiểu cầu đơn, 64% NB dùng thuốc kháng tiểu cầu kép, 18,8% NB dùng heparin trọng lượng phân tử thấp tiếp tục được duy trì.
Về cá thể hóa thì chuốc chống đông có thể được duy trì hay ngừng thuốc trước khi cấy máy tùy thuộc vào mỗi bệnh cảnh khác nhau.
Đối với việc dùng thuốc LMWH bao gồm những NB dùng LMWH đơn độc hoặc kết hợp với kháng đông đường uống trong chiến lược bắc cầu; Sử dụng liệu trình bắc cầu Heparin theo khuyến nghị của hội tim mạch học Việt Nam: Ngừng thuốc kháng vitamin K 5 ngày trước thủ thuật, nếu INR<2, dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp, ngừng 12-24h trước thủ thuật, dùng lại sau 12- 48h sau thủ thuật khi không còn nguy cơ chảy máu, bắt dầu dùng lại kháng vitamin K, đợi khi đạt hiệu quả của thuốc, nếu INR ≥2, ngừng heparin trọng lượng phân tử thấp.
Mặc dù các hướng dẫn và nhiều nghiên cứu đều chỉ ra rằng bắc cầu heparin làm tăng tỷ lệ khối máu tụ hơn so với tiếp tục dùng thuốc kháng đông đường uống, nhưng trong nghiên cứu này chúng tôi vẫn còn 3 lượt BN cấy máy được bắc cầu Heparin vì 2 NB của chúng tôi có bệnh van tim do thấp, có rung nhĩ thuộc nhóm nguy cơ cao của biến chứng huyết khối (trên 10%/năm), được bắc cầu 1 ca với enoxaparin liều thấp, 1 ca liều cao đã có biến chứng tụ máu và nhiễm trùng MTN và 1 lượt bắc cầu chống đông cũng ở NB này là khi BN đã được thay van hai lá cơ học, thuộc nhóm nguy cơ huyết khối rất cao với enoxaparin liều thấp ngắn ngày hơn. Mặc dù lần 2 nguy cơ huyết khối cao hơn lần 1 nhưng lại được bắc cầu Heparin liều thấp hơn, thời gian ngắn hơn, có lẽ do khi BN bắc cầu hepain lần 1 có BC nên lần 2 các BS chọn liều thấp hơn. Tuy nhiên dựa trên các hướng dẫn thì NB này có thể cân nhắc bắc cầu Heparin nhưng nếu có cũng là liều thấp, đến liều trung bình và theo thử nghiệm Bruise thì không nên bắc cầu Heparin mặc dù nguy cơ huyết khối từ trung bình đến cao, nên tiếp tục duy trì chống đông đường uống 7. Michael L Bernard và cộng sự tiến hành phân tích gộp trên gần 6 nghìn NB được cấy ghép các thiết bị cũng chỉ ra rằng kể cả đối với những NB nguy cơ huyết khối từ trung bình đến cao, bắc cầu Heparin làm tăng tỷ lệ chảy máu gấp 5 lần so với tiếp tục dùng thuốc kháng đông đường uống 8.
        Có sự khác nhau việc dùng thuốc kháng kết tập tiểu cầu giữa các NB là do bệnh lý đi kèm,  thường là do bệnh lý mạch vành hoặc bệnh tim mạch do xơ vữa khác, dựa vào căn cứ giữa nguy cơ tắc mạch và nguy cơ xuất huyết để xét có tiếp tục dùng các thuốc kháng kết tập tiểu cầu không. Những NB có can thiệp mạch vành là đối tượng tiếp tục được duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu kép nhiều nhất. Tuy nhiên với những can thiệp mạch vành đã trên 1 năm, các bác sỹ cân nhắc chuyển sang kháng kết tập tiểu cầu đơn. Một số NC cho rằng mặc dù không làm tăng tỷ lệ chảy máu có ý nghĩa thống kê nhưng khi dùng Aspirin đơn độc vẫn làm tăng tỷ lệ chảy máu lên 1,5 lần so với không dùng chống kết tập tiểu cầu nào 8. Thực tế trong thực hành đối với những NB nguy cơ của các bệnh mạch máu xơ vữa thấp, hoặc khi đã có những chẩn đoán xác định không yêu cầu tiếp tục dùng thuốc nên NB được ngừng thuốc khi làm thủ thuật.
        Như vậy vấn đề dùng thuốc kháng đông, kháng kết tập tiểu cầu rất quan trọng vì tỷ lệ BC tăng rõ ràng ở những NB sử dụng các thuốc này, việc dùng các thuốc này dựa vào cân nhắc nguy cơ chảy máu, nguy cơ tắc mạch, bệnh lý đi kèm của NB. Mặc dù tỷ lệ BC này không cao nhưng hậu quả chảy máu trong ổ máy là rất lớn. Tuy nhiên vấn đề dùng thuốc này ở NB cấy MTNVV vẫn chưa thực sự đưa vào khuyến cáo chính thức và việc áp dụng chưa được thống nhất.
 
  1. KẾT LUẬN
Qua nc 294 NB cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam rút ra kết luận:
Số lượng NB có dùng thuốc chống đông, chống kết tập tiểu cầu chiếm tỷ lệ 107/294 (36.4%), trong đó số NB dùng 2 loại thuốc chiếm tỷ lệ 6,5%. Tỷ lệ NB dùng thuốc kháng vitamin K và NOAC chiếm tỷ lệ cao nhất 13,3%, tỷ lệ NB dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu kép là 8,5%, chống kết tập tiểu cầu đơn là 9,2%, tỷ lệ NB được dùng Heparin trọng lượng phân tử thấp xung quanh quá trình cấy máy là 5,4%.
Trong số những người bệnh dùng thuốc chống đông đường uống có 33,3% người bệnh tiếp tục duy trì thuốc NOAC, kháng Vitamin K, 64% người bệnh tiếp tục duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu kép, 63% người bệnh tiếp tục được duy trì thuốc chống kết tập tiểu cầu đơn và 18,8% được duy trì LMWH trong quá trình cấy máy.
Trong số NB cấy máy, tỷ lệ INR chủ yếu trong giới hạn an toàn (INR < 1,5) chiếm 96,6%, chỉ có 3,4% có INR ≥ 1,5 khi cấy máy trong đó giá trị INR lớn nhất là 3,95. Thuốc giảm đau dùng sau cấy máy chủ yếu là thuốc giảm đau bậc 1 và bậc 2, không có trường hợp nào phải dùng đến thuốc giảm đau bậc 3.
 

LỜI CẢM ƠN

Nhóm tác giả trân trọng cảm ơn Lãnh đạo Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai, Trường Đại Học Y Hà Nội đã tạo điều kiện trong suốt quá trình thực hiện nghiên cứu này.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
  1. Mond HG, Proclemer A. (2011). The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009–a World Society of Arrhythmia’s project. Pacing and clinical electrophysiology; 34(8): 1013-27.
  2. Raatikainen M, Arnar DO, Merkely B, et al.(2017). A decade of information on the use of cardiac implantable electronic devices and interventional electrophysiological procedures in the European Society of Cardiology Countries: 2017 Report from the European Heart Rhythm Association. Ep Europace; 19(2): 1-90.
  3. Phạm Như Hùng, Tạ Tiến Phước, Trần Văn Đồng, Trần Song Giang (2014). Nhìn lại những chỉ đinh kinh điển của máy tạo nhịp tim trên cơ sở những nghiên cứu lâm sàng. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam; 65: 99-107.
  4. Lê Thanh Liêm, Nguyễn Tri Thức, Kiều Ngọc Dũng, Trần Quốc Khải (2012). Báo cáo ba trường hợp thủng tim do điện cực tạo nhịp tại Khoa nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Hội nhịp học thành phố Hồ Chí Minh. 2012.
  5. Greenspon AJ, Patel JD, Lau E, et al. (2012). Trends in permanent pacemaker implantation in the United States from 1993 to 2009: increasing complexity of patients and procedures. Journal of the American College of Cardiology; 60(16): 1540-1545.
  6. Nguyễn Sỹ Huyên và cộng sự (1994). Máy tạo nhịp cơ bản và thực hành. Tạp chí tim mạch học Việt Nam. 1994.
  7. Zacà V, Marcucci R, Parodi G, et al.(2015). Management of antithrombotic therapy in patients undergoing electrophysiological device surgery. EP Europace; 17(6): 840-854.
  8. Bernard ML, Shotwell M, Nietert PJ, Gold MR. (2012). Meta-analysis of bleeding complications associated with cardiac rhythm device implantation. Circulation: Arrhythmia and Electrophysiology; 5(3): 468-474.