KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG SỚM TRÀN MÁU MÀNG TIM TRONG THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

Chu Dũng Sĩ ^1,2 ,Trần Song Giang ¹

¹Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

²Bộ môn Nội, Học viện Y Dược Học CT Việt Nam

Email: sichu.bvbachmai@gmail.com, ĐT: 0906086168

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của biến chứng sớm ở người bệnh có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam.Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu những người bệnh được can thiệp cấy cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ ngày 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, thu thập các thông tin trước và sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Đánh giá tỷ lệ những trường hợp có biến chứng tràn máu màng tim trong nhóm nghiên cứu và mô tả đặc điểm lâm sàng.Kết quả: Nghiên cứu 294 người bệnh cấy cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn có 36 biến chứng sớm của thủ thuật chiếm tỷ lệ 12,24%. Tràn máu màng tim chiếm 3/294 (1,02%), cả 3 ca này đều tràn máu với số lượng nhiều. Biến chứng tràn máu màng tim trong nghiên cứu này có số lượng ít nên chưa đánh giá được các yếu tố liên quan theo các thống kê suy luận. Kết luận: Biến chứng tràn máu màng tim là biến chứng sớm ít gặp chiếm 1,02%, nhưng là những biến chứng nặng cần được phát hiện và xử trí kịp thời.

Từ khóa: Biến chứng, tràn máu màng tim, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Những ứng dụng của máy tạo nhịp tim mang lại là rất lớn giúp giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống ở những người bệnh có chỉ định cấy máy [1], [2], [3], sự ra tăng các chỉ định lâm sàng làm tỷ lệ cấy ghép máy tạo nhịp tăng lên nhanh chóng nhưng những chỉ định kinh điển là suy nút xoang và block nhĩ thất vẫn là phổ biến nhất [1]. Trong những năm gần đây, ước tính mỗi năm có khoảng 1.2 triệu máy tạo nhịp được cấy ghép trên thế giới [1]. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó người bệnh cũng phải đối mặt với những biến chứng của thủ thuật đó là những biến chứng liên quan đến thủ thuật cấy máy như tràn khí, tràn máu màng phổi, bầm tím,tụ máu, nhiễm trùng, thủng tim…hay biến chứng do máy tạo nhịp như loạn nhịp tim, hội chứng máy tạo nhịp, bật điện cực, block đường thoát [4], [5], [6]… có thể ảnh hưởng đến tính mạng của người bệnh. Nhiều nghiên cứu cho thấy biến chứng chảy máu vẫn là biến chứng sớm dễ gặp nhất.

Tại Việt Nam đã có nhiều những nghiên cứu máy tạo nhịp [2], [3] nhưng vẫn ít nghiên cứu tập trung về tình hình và đặc điểm của những biến chứng nguy hiểm như tràn máu màng tim. Trong những năm gần đây trung bình tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt nam (VTMQGVN) khoảng 600 máy được cẫy mỗi năm nên những vấn để biến chứng sớm cũng như những biến chứng nguy hiểm như tràn máu màng tim ở người bệnh được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam ngày được quan tâm [2]. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu chính là Tìm hiểu những biến chứng sớm tràn máu màng tim ở người bệnh được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Bao gồm 294 người bệnh được can thiệp cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020.

Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn với một trong các loại máy: Máy tạo nhịp 1 buồng thất. máy tạo nhịp 2 buồng (Nhĩ – Thất). Máy khử rung ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator). Máy tái đồng bộ CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy), đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.

Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có cấy máy tạo nhịp nhưng mắc kèm theo bệnh lý nặng hoặc tử vong do các nguyên nhân khác. Cấy máy tạo nhịp tại thượng tâm mạc, máy tạo nhịp không dây.

Thiết kế nghiên cứu:Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Các biến số trong NC: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu, thông số trên điện tâm đồ, So sánh trước và sau cấy để tìm ra những rối loạn nhịp tim mới xuất hiện, Thông số trên siêu âm tim trước hoặc sau cấy máy, Xét nghiệm INR, Xét nghiệm Công thức máu: Số lượng Tiểu cầu.

Các biến chứng sớm của thủ thuật: Tràn máu, tràn dịch màng tim, thủng tim: Có/ Không, mức độ, dựa vào siêu âm Doppler tim do các bác sỹ chuyên khoa sâu thực hiện, xác định khoảng trống siêu âm trên siêu âm tim. Tràn máu màng tim được chẩn đoán khi siêu âm có khoảng trống siêu âm và kết quả chọc dịch màng ngoài tim là máu không đông.

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Bảng 3.1: Tỷ lệ phân loại các biến chứng của thủ thuật cấy máy tạo nhịp

Biến chứng		Tần suất (n=294)	Tỷ lệ %
Tụ máu, bầm tím ổ máy		15	5,10
Tràn máu màng tim		3	1,02
Nhiễm trùng		1	0,34
Bật điện cực		6	2,04
Rò lớn động mạch dưới đòn cần can thiệp		1	0,34
Huyết khối tĩnh mạch		1	0,34
Tràn khí màng phổi		1	0,34
Loạn nhịp tim	Rung nhĩ	3	1.02
	Ngoại tâm thu nhĩ	4	1,36
Kích thích cơ hoành		1	0,34
Tổng các biến chứng		36	12,24

Nghiên cứu 294 người bệnh được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, ICD, CRT tại Viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam có độ tuổi trung bình là 65,5 ± 16,1, thấp nhất là 17, cao nhất là 93; Nhóm cao tuổi (68%) chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ tuổi (32%) với p < 0,05. Tỷ lệ người bệnh nữ là 56,4 % và nam là 43,6 %, sự khác biệt với p <0,05. Qua khảo sát ghi nhận có 36 biến chứng sớm chiếm tỷ lệ 12,24% khi thực hiện thủ thuật cấy máy tạo nhịp, trong đó có 3 người bệnh tràn máu màng tim trong tổng số 294 trường hợp chiếm 1,02%; Cả 3 ca đều được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng, với điện cực nhĩ đều được cấy vào vùng tiểu nhĩ và 2 ca có điện cực thất đặt vào vách liên thất, 1 ca được đặt vào vùng His và các ĐC đều được cố định theo cách chủ động

Trường hợp lâm sàng thứ nhất: là người bệnh nam 82 tuổi, được chẩn đoán là BAV3- rung nhĩ cơn, có bệnh thận mạn với mức lọc cầu thận 35ml/ phút, được cấy máy tạo nhịp 2 buồng, có chuyên gia người nước ngoài tham gia cấy máy. Điện cực thất phải được cấy vào vùng bó His, điện cực nhĩ phải được cấy vào vùng tiểu nhĩ. Người bệnh dùng thuốc kháng Vitamin K và được ngừng thuốc chống đông 3 ngày trước cấy máy, INR khi cấy máy là 1.31. Sau quá trình cấy máy 7 ngày người bệnh vẫn tiếp tục được ngừng thuốc chống đông, các triệu chứng trong quá trình nằm viện không có gì đặc biệt. Người bệnh được xuất viện và được kê đơn thuốc có Xalrelto 15mg x 1 viên/ngày. Sau 3 ngày ra viện, Người bệnh thấy mệt nhiều, đau ngực, khó thở, nôn nhiều lần, vã mồ hôi, được nhập lại viện theo dõi, siêu âm tim cùng ngày thấy có tràn dịch màng ngoài tim với lượng dịch vừa, chưa có dấu hiệu ép thất phải. Người bệnh được điều trị nội khoa và sau 1 ngày siêu âm tim lại, lượng dịch màng tim tăng lên, có dấu hiệu ép nhĩ phải trên siêu âm, được chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu ra dịch máu đen không đông, tiếp tục đặt dẫn lưu ra tổng cộng khoảng 500ml dịch máu không đông, được theo dõi tiếp, kiểm tra siêu âm tim hàng ngày, và được rút dẫn lưu vào ngày thứ 5. Sau 4 ngày rút dẫn lưu Người bệnh tiếp tục được dùng Xarelto 15mg x 1 viên/ngày, được ra viện sau 13 ngày điều trị và theo dõi không có biến chứng gì thêm.

Trường hợp Lâm sàng thứ 2 là Người bệnh nữ 70 tuổi, được chẩn đoán là Cuồng nhĩ- BAV3 và được chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng. Điện cực thất phải được cấy vào vách liên thất và Điện cực nhĩ được cấy vào vùng tiểu nhĩ phải. Người bệnh này được đặt máy tạo nhịp tạm thời 4 ngày trước khi cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, vị trí đặt là mỏm tim, và được triệt đốt cơn cuồng nhĩ điển hình bên phải 3 ngày trước khi cấy máy. INR trước khi làm thủ thuật là 1,09 và không có rối loạn về tiểu cầu. Trước khi cấy máy và làm thủ thuật triệt đốt cơn cuồng nhĩ Người bệnh được duy trì Enoxaparine với liều điều trị hàng ngày.

Trong 24h sau cấy máy Người bệnh xuất hiện đau ngực, khó thở, tụt áp, vã mồ hôi, được siêu âm tim cấp cứu thấy có tràn dịch màng ngoài tim lượng dịch vừa, có ép tim, được chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu được khoảng 1 lít dịch máu không đông,và truyền 700ml khối hồng cầu cùng nhóm. Khi theo dõi không còn dịch chảy qua dẫn lưu, siêu âm tim hết dịch màng ngoài tim, Người bệnh được rút dẫn lưu sau 3 ngày và Người bệnh được dùng lại chống đông Xarelto 15mg x 1 viên/ngày sau 5 ngày rút dẫn lưu màng tim.

Người bệnh sau ra viện tiếp tục dùng Xarelto với liều như trên, sau 1 tuần lại xuất hiện các triệu chứng của ép tim, được chuyển vào điều trị nội trú, đánh giá có tràn dịch màng ngoài tim gây ép tim cấp, được chọc hút dịch màng tim cấp cứu ra khoảng 1 lít dịch máu không đông. Sau điều trị ổn định, Người bệnh tiếp tục được ngừng thuốc chống đông và dùng lại thuốc chống đông sau hơn 1 tháng và không ghi nhận thêm biến chứng gì đặc biệt

Trường hợp lâm sàng thứ 3 là Người bệnh nữ 63 tuổi, được chẩn đoán BAV3 có ngất và được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn 2 buồng, các xét nghiệm đông máu và tiểu cầu trong giới hạn bình thường, Người bệnh cũng không dùng bất kỳ thuốc kháng đông và kháng kết tập tiểu cầu gì trước cấy máy. Điện cực thất phải đặt ở vách liên thất và Điện cực nhĩ phải được đặt ở vùng tiểu nhĩ. Sau cấy máy khoảng 8h, Người bệnh xuất hiện nôn, khó thở, đau ngực, tụt huyết áp, siêu âm tim cấp cứu có tràn dịch màng ngoài tim lượng dịch nhiều, được chọc hút dịch màng ngoài tim cấp cứu, trong quá trình chọc dịch màng tim, có nghi ngờ chọc vào buồng tim, tiến hành chọc hút lần 2 dẫn lưu khoảng 500ml dịch máu không đông, siêu âm tim đánh giá lại dịch màng tim còn nhiều, hội chẩn ngoại mổ cấp cứu. Khi mổ cấp cứu thấy đầu catheter dẫn lưu xuyên vào mặt trước thất phải, từ vết thương còn máu chảy, và không thấy thêm vết thương trên tim. Người bệnh được khâu vết thương thất phải, ổn định không có thêm biến chứng gì đặc biệt.

Như vậy trong 3 ca tràn máu màng tim chúng tôi ghi nhận được có 2 ca được dùng thuốc kháng đông đường uống thế hệ mới trước và sau thời gian cấy máy. Về triệu chứng lâm sàng: 2 ca có triệu chứng ép tim trong 24h đầu sau cấy máy, 1 ca có triệu chứng ép tim sau 10 ngày cấy máy. Về xử lý: cả 3 ca đều được chọc hút dẫn lưu màng ngoài tim cấp cứu khi có ép tim cấp và dẫn lưu dịch màng tim ra dịch máu không đông, 1 ca trong quá trình chọc hút có biến chứng chọc vào thất phải gây thủng thất phải và phải phẫu thuật tim để khâu lỗ thủng thất phải. Do các biến chứng tràn máu màng tim này có số lượng ít nên chưa đánh giá được các yếu tố liên quan theo các phép thống kê suy luận.

Qua khảo sát thấy tình hình biến chứng tràn máu màng tim là ít gặp chiếm tỷ lệ 1.02% nhưng đều là những trường hợp diễn biến nhanh và mức độ nặng. Tỷ lệ này của chúng tôi cũng tương tự tỷ lệ của Mahapatra và cộng sự nghiên cứu trên 4280 người bệnhcó các thiết  bị cấy ghép trong 8 năm từ 1995- 2003 tại Mỹ thấy rằng có 50 người bệnh (1,2%) có dấu hiệu lâm sàng của tràn dịch màng ngoài tim và thủng tim [7]. Trong báo cáo của 1 trường đại học y khoa tại Thổ Nhĩ Kỳ tỷ lệ biến chứng thủng tim năm 2011  khoảng 0,4 đến 5,2%, thường là dưới 1% [8]. Nghiên cứu trên 968 người bệnh tại Đức 2010, được siêu âm tim trước và sau cấy ghép các thiết bị thấy tỷ lệ có tràn dịch màng ngoài tim là 10%, trong số đó có 14 người bệnh (1.5%) có tràn dịch màng ngoài tim tiến triển thành ép tim và đòi hỏi phải dẫn lưu màng ngoài tim hoặc phẫu thuật, 1,0% người bệnh có tràn máu màng tim nghĩ nhiều tới thủng tim do điện cực, 0,4% có viêm màng ngoài tim cấp [9]. Như vậy chúng ta thấy rằng với các Nghiên cứu khác nhau tỷ lệ tràn máu màng tim thường khoảng trên dưới 1%, đa số nghiên cứu được xử trí bằng cách chọc hút dẫn lưu màng tim hoặc phẫu thuật. Và tỷ lệ tràn máu màng tim, triệu chứng lâm sàng và cách xử lý trong nghiên cứu này của chúng tôi cũng tương tự như các nghiên cứu trên.

Trong 3 người bệnh tràn máu màng tim, người bệnh thứ nhất được chuyên gia người nước ngoài cấy máy, việc dùng thuốc kháng đông đường uống và có lẽ Bác sĩ chuyên gia quen với thao tác cấy máy trên người nước ngoài là người có khối lượng cơ thể lớn hơn đã có những thao tác mạnh bạo hơn trên người Việt Nam có khối lượng cơ thể nhỏ hơn, điều này làm tăng nguy cơ thủng tim do điện cực nhất là điện cực nhĩ phải. Người bệnh thứ 2 chúng tôi thấy cũng thấy việc dùng thuốc kháng đông có thể là yếu tố nguy cơ quan trọng trong việc xuất hiện tràn máu màng tim, chúng ta cũng khó xác định được rằng tràn máu màng tim này là do thủng tim hay do viêm màng ngoài tim gây tràn máu do dùng thuốc chống đông hay là do phối hợp cả 2 yếu tố này.

Các yếu tố nguy cơ của biến chứng này ở mỗi nghiên cứu cũng khác nhau. Nghiên cứu tại trường đại học y khoa Thổ Nhĩ Kỳ 2011 thấy rằng các yếu tố ảnh hưởng đến thủng tim là điện cực (đường kính, cơ chế cố định), kinh nghiệm trình độ của bác sỹ, và các yếu tố liên quan đến người bệnh [8]. Để giảm biến chứng này, thao tác của phẫu thuật viên phải nhẹ nhàng và không nên để dây điện cực quá chùng vì tạo lực đâm thủng cơ tim khi cơ tim co bóp. Trong một số các nghiên cứu nhận thấy rằng dùng thuốc chống đông, hoặc steroid trong 7 ngày sau cấy máy, dùng thuốc chống kết tập tiểu cầu, giới tính nữ, trọng lượng cơ thể thấp, sử dụng điện cực xoáy là yếu tố liên quan đến biến chứng, áp lực thất phải cao hơn 35 mmHg có liên quan đến tỷ lệ thủng tim thấp hơn, tăng áp phổi, yếu tố phẫu thuật tim từ trước là yếu tố làm giảm tỷ lệ tràn dịch màng ngoài tim [7], [9], [10].

Trong nghiên cứu của chúng tôi cũng ghi nhận tỷ lệ tràn máu màng tim là 1,02%, do số lượng nghiên cứu có biến chứng này ít (3 người bệnh) nên chúng tôi rất khó đánh giá được yếu tố nào là nguy cơ cao liên quan đến biến chứng này quan theo các phép thống kê suy luận. Tuy nhiên so với các yếu tố nguy cơ của các nghiên cứu trên, chúng tôi nhận thấy rằng dùng thuốc chống đông đường uống có lẽ là yếu tố làm tăng nguy cơ của tràn máu màng ngoài tim. Mặc dù biến chứng này có tỷ lệ thấp nhưng đây là biến chứng nặng, cấp tính đòi hỏi chúng ta phải phát hiện kịp thời để cứu sống người bệnh.

Qua nghiên cứu 294 người bệnh cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam chúng tôi rút ra kết luận sau: Có 36 biến chứng sớm của thủ thuật chiếm tỷ lệ 12,24%. Tràn máu màng tim chiếm 3/294 trường chiếm 1,02% và cả 3 ca này đều tràn máu với số lượng nhiều, tất cả những biến chứng khi xảy ra đều được chẩn đoán nhanh, chính xác và xử trí kịp thời. Những biến chứng này (tràn máu màng tim) có số lượng ít nên chưa đánh giá được các yếu tố liên quan theo các thống kê suy luận.