CHẢY MÁU ĐỘNG MẠCH DƯỚI ĐÒN TRONG CAN THIỆP ĐẶT MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN: BÁO CÁO CA LÂM SÀNG VÀ TỔNG QUAN Y VĂN

Keywords: Complications, subclavian artery bleeding, permanent pacemaker implantation

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu trường hợp lâm sàng có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim có biến chứng chảy máu động mạch dưới đòn khi cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn. Đối tượng và Phương pháp: Báo cáo ca lâm sàng và hồi cứu y văn. Nghiên cứu 1 trường hợp người bệnh có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim vĩnh viễn có biến chứng chảy máu động mạch dưới đòn trong quá trình thủ thuật. Kết quả: Người bệnh nữ 84 tuổi vào viện vì cơn ngất thỉu kèm đau ngực, trên nền bệnh rối loạn nhịp phức tạp nguy hiểm và bệnh tim thiếu máu cục bộ, có chỉ định đặt máy tạo nhịp tim, trong quá trình thủ thuật xảy ra biến chứng chảy máu động mạch dưới đòn trái đã được phát hiên và xử trí kịp thời, tiến hành cấy máy tạo nhịp tim phía bên ngực phải, đồng thời người bệnh được đặt cover stent nội mạch thành công. Kết luận: Chảy máu động mạch dưới đòn là một biến chứng hiếm gặp trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn nhưng vẫn có thể xảy ra, cần phải phát hiện nhanh chóng và xử trí kịp thời, tiến hành đặt máy tạo nhịp thành công và can thiệp đặt cover stent phủ thuốc động mạch dưới đòn. cần đánh giá nguy cơ người bệnh một cách cá thể hóa, các kỹ thuật can thiệp chuẩn hóa và phù hợp, kinh nghiệm có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến này.

Chảy máu động mạch dưới đòn là một biến chứng nghiêm trọng của các thủ thuật can thiệp mạch máu có thể dẫn đến tắc khí quản, tràn máu màng phổi, suy hô hấp, sốc mất máu và tử vong nếu không được chẩn đoán sớm và điều trị kịp thời [1], [2]. Chảy máu động mạch dưới đòn trái là một biến chứng hiếm gặp trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim khi xảy ra thường gây xuất huyết đe dọa tính mạng và phải được loại trừ cẩn thận bằng khám thực thể cũng như chẩn đoán được bằng hình ảnh thông qua thuốc cản quang trên màn hình tăng sáng ngay trong khi can thiệp [1], [2], [3]. Trong những năm gần đây, nhờ vào sự phát triển kỹ thuật và kinh nghiệm ngày càng tăng của người thực hiện thì việc xử lý biến chứng này bằng cách đặt stent nội mạch đã trở thành một phương pháp điều trị thuận lợi và hữu hiệu nhất [4]. Chúng tôi báo cáo một trường hợp chảy máu động mạch dưới đòn bên trái trong quá trình thủ thuật cấy máy tạo nhịp tim, đã được điều trị bằng đặt stent nội mạch dưới đòn trái và cấy máy tạo nhịp tim thành công bên ngực phải tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai.

Người bênh nữ, 84 tuổi, vào viện trong tình trạng có cơn mệt thỉu, đau ngực; Người bệnh có tiền sử rung nhĩ dai dẳng, từng được điều trị huyết khối trong buồng tim, trước vào viện người bệnh có ngất, vào bệnh viện tuyến dưới được chẩn đoán rung nhĩ, cơn tim nhanh thất bền bỉ, kèm suy nút xoang, người bệnh đã được chỉ định chụp động mành kiểm tra, có dùng Heparin không phân đoạn trong khi chụp, kết quả có xơ vữa rải rác hệ động mạch vành và có rối loạn nhịp phức tạp nguy hiểm nên được chuyển tiếp lên Viện Tim mạch Quốc Gia Việt Nam – Bệnh viện Bạch Mai xét đặt máy tạo nhịp tim. Kết quả xét nghiệm máu trong giới hạn bình thường với công thức máu có Hồng cầu (RBC): 6.14 T/L, Bạch Cầu (WBC): 7.9 G/L, Tiểu cầu (PLT): 214 G/L; Sinh hoa máu có Glucose: 5.4 mmol/L, Creatinin 89.2 µmol/L, GOT/GPT: 33.2/65.5 U/L, INR: 1.01, siêu âm Doppler tim có nhịp tim không đều trong lúc làm siêu âm, chức năng tim còn bảo tồn EF 51%; Điện tâm đồ có hình ảnh suy nút xoang, rung nhĩ, cơn nhịp nhanh thất bền bỉ, được chỉ định đặt máy tạo nhịp vĩnh viễn.

Khi tiến hành thủ thuật, người bệnh được xem xét tiến hành chọc tĩnh mạch dưới đòn trái, khi quan sát thấy vùng cơ ngực trái sưng nề nhiều và nhanh chóng, nhận định có dấu hiệu chảy máu nên người bệnh nhanh chóng được tiến hành băng ép vùng ngực trái, Do vậy vị trí đặt máy tạo nhịp được quyết định chuyển sang cấy máy phía bên ngực phải, thủ thuật đặt máy tạo nhịp phía bên ngực phải được thực hiện nhanh chóng và thuận lợi; Trong quá trình can thiệp tiếp tục quan sát thấy vùng cơ ngực trái tiếp tục sưng nề nhanh chóng, tiến hành chụp động mạch dưới đòn trái có thuốc cản quang dưới màn hình tăng sáng phát hiện có hình ảnh thoát thuốc cản quang từ động mạch dưới đòn trái, Do đó Người bệnh được xác định có thủng động mạch dưới đòn trái nghĩ đến có liên quan đến biến chứng của lúc đầu thủ thuật. Xử trí: Kíp can thiệp quyết định tiến hành đặt 1 cover Stent động mạch dưới đòn trái để xử trí lỗ thủng động mạch này, thủ thuật thuận lợi, đồng thời người bệnh được truyền khối hồng cầu, dùng  thêm thuốc kháng tiểu cầu kép, theo dõi sau 3 ngày can thiệp khi chụp mạch lại còn ổ thoát thuốc rất nhỏ, vùng tụ máu cơ ngực lan xuống tay, mạng sườn trái. Những ngày sau, người bệnh được theo dõi điều trị nội khoa, vùng tụ máu dần ổn định và theo dõi thêm sau 1 tuần ổn định được ra viện.

Hình 2a: Điện tâm đồ trước can thiệp	Hình 2b: Điện tâm đồ sau can thiệp

Cấy máy tạo nhịp tim là kỹ thuật đã được áp dụng triển khai thành công để điều trị cho người bệnh rối loạn nhịp tim trong vài thập kỷ qua, nó đã được tiến bộ qua nhiều năm nhằm ngày càng hiệu quả, an toàn và ít gây ra tai biến nhất. Biến chứng chọc vào động mạch dưới đòn thường cũng ít gặp, có thể người bệnh ổn định với băng ép thông thường, nhưng thủng động mạch dưới đòn gây tụ máu cơ ngực mức độ nhiều đòi hỏi phải can thiệp là biến chứng hiếm gặp. Người bệnh này không có rối loạn chức năng gan, thận, đông máu nhưng được sử dùng Heparin không phân đoạn để chụp mạch vành trước khi cấy máy; Việc chọc mạch nhiều lần đồng thời dùng thuốc chống đông trước khi cấy máy có thể là yếu tố nguy cơ dẫn tới biến chứng này.  Như nghiên cứu của Tạ Tiến Phước (2005) tại Viện Tim mạch Việt Nam có 3,9% người bệnh bị chọc vào động mạch dưới đòn nhưng là nhẹ không ghi nhận trường hợp nào có biến chứng như trên [3]. Nghiên cứu của Ellenbogen KA et al (2002) ghi nhận biến chứng thủng tim gặp ít hơn 2% trường hợp nhưng chưa ghi nhận trường hợp nào biến chứng thủng động mạch dưới đòn, nói chung là biến chứng này xảy ra cũng là khá hiếm [5]. Một số tác giả khác như Kiviniemi MS et al (1999) đã chỉ ra biến chứng về tụ máu của cấy máy tạo nhịp thường gặp nhất (5%) với các yếu tố nguy cơ bao gồm sử dụng liều cao heparin trọng lượng phân tử thấp, kết hợp aspirin-clopidogrel và người thực hiện thiếu kinh nghiệm [6]. Res JC et al (2004) đã báo cáo tràn khí màng phổi do điều trị sau khi tiếp cận tĩnh mạch dưới đòn là một biến chứng hiếm gặp với tỷ lệ gặp từ 1-5%, biến cố trong khi thủ thuật có thể được phát hiện nhanh chóng và chính xác trên màn hình tăng sáng có thuốc cản quang, nó thường là một biến chứng ngay lập tức và hiếm khi được chứng kiến sau khi xuất viện. Việc cần thực hiện chụp X-quang ngực sau thủ thuật vẫn là thường quy và chính xác [7]. Essoh E et al (2010) cho rằng các yếu tố nguy cơ dễ gây biến chứng thủ thuật cấy máy tạo nhịp bao gồm béo phì, giới tính nữ, người bệnh cao tuổi, có bệnh lý tâm thần…nhưng chưa ghi nhận trường hợp chảy máu động mạch dưới đòn [8]. Các nghiên cứu Del Rio A et al (2003), Klug D et al (2007), cũng báo cáo một số yếu tố nguy cơ chính dễ gây biến chứng sau thủ thuật cấy máy tạp nhịp như bệnh lý tiểu đường, tuổi già, sử dụng thuốc corticoid, tái can thiệp, người thủ thuật thiếu kinh nghiệm, tất nhiên trong nghiên cứu này cũng chưa gặp trường hợp nào có biến chứng thủng động mạch dưới đòn [9], [10].

Trong báo cáo nghiên cứu ca lâm sàng này gặp ở người bệnh nữ, cao tuổi, bệnh mạch vành, mới sử dụng heparin… Trong quá trình tiến hành thủ thuật, quan sát và phát hiện kịp thời các biến chứng có thể xảy ra trong can thiệp là rất quan trọng, việc khám thực thể chi trên phải tập trung vào màu da, tổ chức sưng nề, nhiệt độ, cảm giác, cử động của tay cũng như mạch quay,…Lưu ý, thuốc cản quang dưới màn hình tăng sáng là một xét nghiệm chẩn đoán nhanh chóng, rất quan trọng giúp chẩn đoán được một số biến chứng có thể xảy ra trong can thiệp và nó cũng giúp hỗ trợ cho triển khai thành công các phương pháp xử trí các biến chứng dưới màn hình tăng sáng. Việc đánh giá cần xác định nguy cơ cá thể hóa của người bệnh và các thủ tục can thiệp cần chuẩn hóa và phù hợp, giàu kinh nghiệm có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng chảy máu mạch máu như chảy máu động mạch dưới đòn.

Chảy máu động mạch dưới đòn là một biến chứng đe dọa tính mạng trong can thiệp trong đó có thể gặp trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn. Trong lúc tiến hành cấy máy tạo nhịp tim thành công thì việc nhận biết nhanh chóng để xử trí kịp thời biến chứng xảy ra như chảy máu động mạch dưới đòn bằng đặt cover stent phủ thuốc có kể cải thiện đáng kể tiên lượng cho những người bệnh này. Bên cạnh đó thì việc cần phải đánh giá nguy cơ một cách cá thể hóa người bệnh và các thủ tục can thiệp chuẩn hóa và phù hợp, kinh nghiệm có thể làm giảm sự xuất hiện của các biến chứng chảy máu mạch máu như trên.