ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Trần Song Giang 1, Nguyễn Thị Hiền 2, Chu Dũng Sĩ 1,3
1Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai
2Đại Học Y Hà Nội
3Bộ môn Nội, Học viện Y Dược CT Việt Nam
TÓM TẮT
ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG Ở NHỮNG NGƯỜI BỆNH CÓ CHỈ ĐỊNH THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN TẠI VIỆN TIM MẠCH VIỆT NAM
Mục tiêu: Nghiên cứu (NC) đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những người bệnh (NB) có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) tại Viện Tim mạch Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu 294 người bệnh được can thiệp cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ ngày 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020. Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu, thu thập các thông tin trước và sau cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV). Kết quả: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,5 ± 16,1 năm, nhóm cao tuổi chiếm tỷ lệ (68%) cao hơn nhóm trẻ (32%), với p < 0,05, Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới với p < 0,05. Đa số người bệnh có Chỉ số BMI ở mức trung bình chiếm tỷ lệ 83%, trong khi béo phì và nhóm gầy chỉ chiếm lần lượt 6,8% và 10,2%. Bệnh lý kèm theo chủ yếu là tăng huyết áp chiếm 46,3%, đái tháo đường 19,0%, bệnh thận mạn tính 12,9%, bệnh có hở van ba lá mức độ nhiều chiếm 11,6% và bệnh có tổn thương van tim kèm theo chiếm 27,9%. Phân suất tống máu EF trung bình là 61,2 ± 12,3% [18-82%], có 8,5% người bệnh có phân suất tống máu thất trái (LVEF) dưới 40%. Xét nghiệm có chỉ số INR an toàn (INR < 1,5) là chiếm đa số 96,6%, trong khi INR > 1,5 chỉ gặp 3,4% các trường hợp khi cấy máy với giá trị lớn nhất là INR = 3,95; đa phần người bệnh có số lượng tiểu cầu trong ngưỡng bình thường.
Từ khóa: Đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng, thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn
- ĐẶT VẤN ĐỀ
Những năm qua, cùng với sự phát triển của khoa học kỹ thuật về máy tạo nhịp tim1 , chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) được mở rộng cho nhiều bệnh lý khác nhau nhưng những chỉ định kinh điển là suy nút xoang và block nhĩ thất vẫn là phổ biến nhất 2. Đầu những năm 2010 ở nước ta chỉ định tạo nhịp hàng đầu là block nhĩ thất, sau đó đến bệnh lý nút xoang 3.
Sự tiến bộ của kỹ thuật và các thế hệ MTN đã mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh có chỉ định đặt máy tạo nhịp giúp kiểm soát được tình trạng nguy hiểm, cải thiện chức năng tim, giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống ở những người bệnh có chỉ định cấy máy. Phương pháp đặt máy tạo nhịp ngày được ứng dụng rộng rãi cho những người bệnh có chỉ định lâm sàng. Tại Mỹ: Từ năm 1992 đến 2009 đã có 2,9 triệu MTNVV được cấy ghép 4. Trong những năm gần đây, ước tính mỗi năm có khoảng 1.2 triệu MTN được cấy ghép trên thế giới 5. Tại Việt Nam MTN đầu tiên được cấy ghép từ những năm 1973 bởi các bác sỹ tại BV Bạch Mai và Việt Đức. Trong khoảng 12 năm từ 1999- 2011 tại BV Chợ Rẫy đã tiến hành cấy 1250 MTN6, trong những năm gần đây trung bình tại VTMQGVN khoảng 600 máy/năm. Tại Việt Nam đã có những nghiên cứu về MTN nhưng chủ yếu về hoạt động của máy, chỉ định cấy máy, kỹ thuật cấy máy và hiệu quả huyết động của phương pháp cấy máy, có một số nghiên cứu có đề cập đến BC của thủ thuật. Bên cạnh những lợi ích mang lại cho người bệnh về việc cải thiện chất lượng cuộc sống cũng như giảm nguy cơ tử vong thì việc biến chứng của thủ thuật vẫn có thể xảy ra nhất là ở những trường hợp có rối loạn nhịp tim phức tạp hoặc bệnh lý nền nặng [7], [8], vì vậy cần phải đánh giá tình trạng người bệnh trước khi tiến hành thủ thuật một cách chính xác và toàn diện nhất. Mặt khác thì cùng với sự già hóa của dân số, sự tiến bộ phát triển kỹ thuật về máy tạo nhịp tại nhiều Bệnh viện tuyến dưới đã xử trí và điều trị được khá nhiều bệnh lý trước đây phải chuyển lên tuyến cuối, dẫn đến mô hình bệnh tật tại Viện Tim mạch Bệnh viện Bạch Mai có những thay đổi dẫn đến những bệnh lý Tim mạch có chỉ định đặt máy tạo nhịp gặp trên những đặc tính người bệnh có thể có nhiều đặc thù cũng như trên nền những tình trạng bệnh lý phối hợp phức tạp. Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu: “Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những người bệnh có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại viện tim mạch việt nam” với mục tiêu chính là: Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng, cận lâm sàng ở những người bệnh có chỉ định cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại viện tim mạch việt nam
- ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Bao gồm 294 người bệnh được can thiệp cấy máy tạo nhịp tim vĩnh viễn tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020.
Tiêu chuẩn lựa chọn: Người bệnh được cấy MTNVV với một trong các loại máy: + MTN 1 buồng thất. MTN 2 buồng (Nhĩ – Thất). Máy khử rung ICD. Máy tái đồng bộ CRT. Đồng ý và tự nguyện tham gia vào nghiên cứu.
Tiêu chuẩn loại trừ: Người bệnh có cấy MTN nhưng mắc kèm theo bệnh lý nặng hoặc tử vong do các nguyên nhân khác. Cấy máy tạo nhịp tại thượng tâm mạc, máy tạo nhịp không dây.
Thiết kế nghiên cứu: Nghiên cứu mô tả cắt ngang, tiến cứu.
Các biến số trong nghiên cứu: Thông tin chung của đối tượng nghiên cứu, thông số trên điện tâm đồ, So sánh trước và sau cấy để tìm ra những rối loạn nhịp tim mới xuất hiện, Thông số trên siêu âm tim trước hoặc sau cấy máy, Xét nghiệm INR, Xét nghiệm Công thức máu: Số lượng Tiểu cầu.
2.4. Xử lý và phân tích số liệu
Số liệu được phân tích trên phần mềm thống kê SPSS 21.0 và sử dụng các test thống kê mô tả thông thường với độ tin cậy 95%. Mô tả biến định tính bằng tần suất, tỷ lệ phần trăm. Mô tả biến định lượng bằng trung bình, độ lệch chuẩn, min, max. Test khi bình phương được sử dụng để so sánh các tỷ lệ, test t-student được sử dụng trong so sánh các trung bình. Sử dụng tỷ suất chênh OR để tìm mối liên quan giữa các yếu tố với biến chứng của thủ thuật.
- KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU
Qua nghiên cứu 294 BN được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn, ICD, CRT tại Viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam chúng tôi thu được những kết quả sau
3.1. Đặc điểm Lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bảng 3.1: Đặc điểm chung của các đối tượng nghiên cứu
Nhận xét: Giới tính: Tỷ lệ người bệnh nữ là 56,4 %, nam là 43,6 %, tỷ lệ nữ/ nam: 1,29/1, sự khác biệt với p <0,05. Tuổi: Tỷ lệ người bệnh ≥ 70 tuổi cao nhất (42,9%), tiếp theo là nhóm 60- 69 (25,1%), thấp nhất là nhóm từ 40- 49 (7,0%). Tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,5 ± 16,1, thấp nhất là 17, cao nhất là 93; Nhóm cao tuổi (68%) chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ tuổi (32%) với p < 0,05. BMI: Chỉ số chiều cao và cân nặng của nhóm đối tượng nghiên cứu trong giới hạn bình thường chiếm 83%.
3.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
Bệnh lý kèm theo
Bảng 3.2: Tỷ lệ phân bố các bệnh phối hợp kèm theo
| Bệnh lý phối hợp | Tần suất (n = 294) | Tỷ lệ % |
| Đái tháo đường | 56 | 19,0 |
| Tăng huyết áp | 136 | 46,3 |
| Bệnh thận mạn | 38 | 12,9 |
| Bệnh phổi mạn tính | 15 | 5,1 |
| Bệnh mạch vành | 43 | 14,6 |
| Suy tim | 44 | 15,0 |
| Bệnh van tim | 82 | 27,9 |
| Phẫu thuật tim | 16 | 5,4 |
Nhận xét: Trong tổng số người bệnh có bệnh lý phối hợp: Tỷ lệ người bệnh bị tăng Huyết áp là cao nhất (46,3%), bệnh van tim (27,9%), tiếp đó là đái tháo đường (19,0%), bệnh thận mạn tính (12,9%).
Biểu đồ 3.1: Đặc điểm về bệnh lý phối hợp
Nhận xét: Có tất cả 195 bệnh nhân có bệnh lý phối hợp chiếm tỷ lệ 66,3% trong có rất nhiều người bệnh có từ 2 đến 3 bệnh lý đi kèm thậm chí có bệnh nhân có 4 bệnh phối hợp, chỉ có 33,7% bệnh nhân khi can thiệp thủ thuật không có bệnh lý đi kèm.
3.2.1. Đặc điểm siêu âm tim
Bảng 3.3: Một số thông số trên siêu âm tim của đối tượng nghiên cứu
| Đặc điểm | Giá trị ± SD hoặc n(%) | Min | Max |
| EF (%) | 61,2 ± 12,3 | 18 | 82 |
| EF ≤ 40% | 25 (8,5%) | ||
| 40% < EF <50% | 13 (4,4%) | ||
| EF ≥ 50% | 256 (87,1%) | ||
| Nhĩ trái (mm) | 36 ,5 ± 6,4 | 24 | 61 |
| Dd (mm) | 47,7 ± 7,1 | 33 | 65 |
| Dd ≥ 50mm | 81 (27,6%) | ||
| ALĐMP (mmHg) | 34,3 ± 9,9 | 17 | 87 |
Nhận xét: Phân suất tống máu EF trong nhóm nghiên cứu là 61,2 ± 12,3 %, nhỏ nhất là 18% và lớn nhất là 82. Trong đó số người bệnh nằm trong nhóm suy tim EF giảm (EF ≤ 40%) có 25 NB chiếm 8,5%, NB có LVEF từ 40-50% là 13 NB (4,4%) và NB có EF >50% là 256 NB (87,1%). NB có ALĐMP trung bình là 34,3 ± 9,9mmHg, thấp nhất là 17mmHg và cao nhất là 87mmHg. Đường kính nhĩ trái trung bình là 36,5 ± 6,4mm, thấp nhất là 24mm, cao nhất là 61mm. Đường kính thất trái cuối tâm trương thất trái là 47,7 ± 7,1mm, thấp nhất là 33mm, cao nhất là 65mm. Trong số đó có 81 NB có giãn thất trái (đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 50mm) chiếm tỷ lệ 27,6%, và có 213 NB (72,4%) có đường kính thất trái cuối tâm trương trong giới hạn bình thường.
Bảng 3.4: Bệnh lý van tim và hở van ba lá
| Đặc điểm | Tần suất | Tỷ lệ% | |
| Hở van ba lá | Nhiều | 34 | 11,6 |
| Không nhiều | 260 | 88,4 | |
| Bệnh van tim khác | Có | 82 | 27,9 |
| Không | 212 | 72,1 | |
Nhận xét: Hở van ba lá mức độ nhiềm chiếm 11,6%, tỷ lệ NB có tổn thương van tim kèm theo chiếm 27,9%.
Bảng 3.5: Đặc điểm về INR khi cấy máy
| Đặc điểm | Tần suất (n=294) | Tỷ lệ % | |
| INR khi cấy máy | INR ≥1,5 | 10 | 3,4 |
| INR<1,5 | 284 | 96,6 | |
Nhận xét: Trong số BN cấy máy, tỷ lệ INR < 1,5 là chiếm đa số với (96,6%), chỉ có 3,4% có INR ≥ 1,5 khi cấy máy. Trong đó giá trị INR lớn nhất là 3,95.
Biểu đồ 3.2. Số lượng tiểu cầu khi cấy máy
Nhận xét: Số lượng tiểu cầu khi cấy máy trung bình là 226± 69,5 G/l, đa phần người bệnh có số lượng tiểu cầu trong ngưỡng bình thường khi cấy máy.
- BÀN LUẬN
4.1. Đặc điểm Lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
4.1.1. Đặc điểm chung
Về đặc điểm lâm sàng qua Bảng 3.1 cho thì trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ nữ chiếm 56,4 %, nam chiếm tỷ lệ 43,6% sử dụng test kiểm định ta thấy tỷ lệ nữ cao hơn nam có ý nghĩa thống kê với p<0,05. Tuổi trung bình trong nghiên cứu của chúng tôi là 65,5 ± 16,1, cao nhất là 93, thấp nhất là 17. Nhóm cao tuổi chiếm tỷ lệ 68% trong đó tuổi trên 70 tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất (42,9%), tiếp theo là nhóm 60-69 (25,1%), nhóm tuổi dưới 60 chiếm tỷ lệ 32 %, sử dụng test kiểm định ta thấy tỷ lệ cao tuổi cao hơn nhóm trẻ với p < 0,05. Kết quả này cũng phù hợp đặc điểm của đối tượng của các nghiên cứu trên thế giới và trong nước vì NB cần cấy MTN đa phần là những NB cao tuổi, tuổi càng cao nguy cơ có những rối loạn nhịp càng nhiều và nhu cầu cần cấy máy ngày càng tăng. Trong nghiên cứu tại Mỹ năm 2006 thấy rằng NB trên 70 tuổi chiếm trên 70% các loại MTN được cấy ghép và có tới 2/3 NB điều trị ICD trên 65 tuổi34. Trong nghiên cứu của Tạ Tiến Phước 2005, với 130 NB có 56,2% là nữ và 43,8%, tuổi trung bình của các NB là 54,86 ± 16,13, thấp nhất 6 tuổi, cao nhất 88 21. Nghiên cứu tổng kết cấy MTN của các tác giả tại Viện Tim Mạch Việt Nam 2012 tuổi trung bình là 61,56 ± 18,12 3.
Đối với đặc điểm BMI cho thấy người bệnh có BMI ở mức trung bình 18-25 chiếm tỷ lệ cao nhất 83%, nhóm người bệnh béo phì chiếm tỷ lệ 6,8 %, nhóm người bệnh gầy chiếm tỷ lệ 10,2%, và không có người bệnh nào có BMI trên 30. Trong nghiên cứu của Philipp Attanasion và cộng sự tại Đức năm 2011- 2015 có 965 NB được cấy ghép các thiết bị, có tới 25,8% NB có BMI> 30kg/m43. Điều này cũng hợp lý vì NB các nước châu Âu, Mỹ có khối lượng cở thể lớn hơn NB nước ta. Trong 1 số nghiên trên thế giới thấy rằng tỷ lệ biến chứng trong cấy ghép các thiết bị thấp hơn có ý nghĩa thống kê ở nhóm người bệnh béo phì. Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi chưa nhận thấy có mối liên quan đó, có lẽ do số NB béo phì trong nghiên cứu này ít, không có NB nào có BMI trên 30.
4.1.2. Đặc điểm lâm sàng của đối tượng nghiên cứu
K ết quả Bảng 3.2 cho thấy Tỷ lệ NB bị tăng huyết áp cao nhất (46,3%), tiếp đó là đái tháo đường (19%), suy tim (15,0%), bệnh mạch vành (14,6%), phẫu thuật tim 5,4%. Kết quả này cũng tương tự kết quả của Trịnh Văn Nhị do tuổi trung bình của nghiên cứu là 65 ±16, tập trung ở độ tuổi trên 70 chiếm tỷ lệ cao nhất, đây là tuổi có tỷ lệ tăng huyết áp cao theo nhiều nghiên cứu dịch tễ 44. Tỷ lệ bệnh mạch vành chiếm 14,6%, so với độ tuổi thường gặp trong nghiên cứu tỷ lệ này tương đối thấp, so với 1 số nghiên cứu như nghiên cứu của Sgarbossa E.B và cộng sự 1992 tỷ lệ có bệnh mạch vành là 43 % 45, nghiên cứu của Hsueh CW và cộng sự 2011 trên 113 NB nhịp chậm đều được chụp mạch vành qua da thì thấy tỉ lệ có bệnh mạch vành là 20% 46. Như vậy nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ bệnh mạch vành thấp hơn, có thể do chỉ định chụp mạch vành trong những NB có rối loạn nhịp chưa cao.
4.2. Đặc điểm cận lâm sàng
4.2.1. Đặc điểm siêu âm tim
Bảng 3.3 cho thấy Phân suất tống máu EF trong nhóm nghiên cứu có trị số trung bình là 61,2 ± 12,3 %, thấp nhất là 18% và cao nhất là 82%. Có 8,5% NB có LVEF dưới 40% và 4,4% NB có LVEF từ 40-50%. Đường kính nhĩ trái trung bình là 36,5 ± 6,4mm (thấp nhất là 24mm, cao nhất là 61mm). Đường kính thất trái cuối tâm trương thất trái là 47,7 ± 7,1mm (thấp nhất là 33mm, cao nhất là 65mm). Trong số đó có 81 NB có giãn thất trái (đường kính thất trái cuối tâm trương ≥ 50mm) chiếm tỷ lệ 27,6%, và có 213 BN (72,4%) có đường kính thất trái cuối tâm trương trong giới hạn bình thường. Kết quả này của chúng tôi có phân suất tống máu thấp hơn, đường kính thất trái và nhĩ trái cao hơn nghiên cứu của Trịnh Văn Nhị và Huỳnh Văn Minh 24, 44, có thể do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi có cả những NB suy tim với phân suất tống máu thấp, đường kính nhĩ trái và thất trái lớn hơn.
Đặc điểm hở van ba lá: Trong NC này chúng tôi ghi nhận có 11,6% NB có hở van ba lá mức độ nhiều. NC của Hà Thúy Chầm 2016 về mức độ hở van ba lá trước và sau cấy MTNVV: Mức độ hở van ba lá vừa – nặng trước cấy MTNVV chiếm 36%, sau cấy MTNVV một tuần tăng lên 42%, sau cấy MTNVV một tháng tăng lên 46%, sau ba tháng tăng lên 58% 49 Nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ thấp hơn do chúng tôi đánh giá mức độ hở van ba lá nhiều.
Về đặc điểm INR (Bảng 3.5) khi cấy máy cho thấy Trong số NB cấy máy, tỷ lệ INR < 1,5 là chiếm đa số với (96,6%), chỉ có 3,4% có INR ≥ 1,5 khi cấy máy. Trong đó giá trị INR lớn nhất là 3,95.
Số lượng tiểu cầu khi cấy máy (Biều đồ 3.2) trung bình là 226± 69,5 G/l, đa phần người bệnh có số lượng tiểu cầu trong ngưỡng bình thường khi cấy máy.
Việc xét nghiệm chỉ số INR và Công thức máu trong đó đặc biệt lưu ý số lượng tiểu cầu là rất quan trọng vì cần đánh giá những nguy liên quan chảy máu hay tắc mạch khi tiến hành thủ thuật, nên cần cân nhắc nguy cơ chảy máu, nguy cơ tắc mạch, trong đó cần khai thác kỹ tình hình sử dụng thuốc chống đông nếu có cũng như những bệnh lý đi kèm của người bệnh. Mặc dù tỷ lệ biến chứng này không cao nhưng hậu quả chảy máu trong ổ máy là rất lớn.
KẾT LUẬN
Qua nghiên cứu 294 người bệnh cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam chúng tôi rút ra kết luận sau:
– Đặc điểm Lâm sàng: Độ tuổi trung bình của nhóm nghiên cứu là 65,5 ± 16,1 năm, phần lớn thuộc nhóm cao tuổi chiếm 68% trong khi nhóm trẻ tuổi chiếm 32%, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (p < 0,05), Nữ chiếm tỷ lệ cao hơn nam giới có ý nghĩa thống kê (p < 0,05). Chỉ số BMI ở mức trung bình chiếm tỷ lệ cao nhất 83%, béo phì chỉ chiếm 6,8% và nhóm gầy chiếm 10,2%. Bệnh lý kèm theo chủ yếu gặp ở bệnh lý tăng huyết áp chiếm 46,3%, đái tháo đường 19,0%, bệnh thận mạn tính 12,9%, Bệnh lý có hở van ba lá mức độ nhiều 11,6% và có tổn thương van tim kèm theo chiếm 27,9%.
– Đặc điểm Cận lâm sàng: Phân suất tống máu EF trung bình là 61,2 ± 12,3% [18-82%], có 8,5% người bệnh có phân suất tống máu thất trái LVEF dưới 40%. Xét nghiệm có tỷ lệ INR < 1,5 là chiếm đa số 96,6%, chỉ có 3,4% có INR > 1,5 khi cấy máy trong đó giá trị lớn nhất là INR = 3,95. Giá trị số lượng tiểu cầu trung bình là 226 69,5 G/l, đa phần người bệnh có số lượng tiểu cầu trong ngưỡng bình thường.