KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG SỚM BẬT ĐIỆN CỰC  TRONG THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

KHẢO SÁT TỶ LỆ VÀ ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG CỦA BIẾN CHỨNG SỚM BẬT ĐIỆN CỰC  TRONG THỦ THUẬT CẤY MÁY TẠO NHỊP VĨNH VIỄN

 

Trần Song Giang¹, Chu Dũng Sĩ ^{1,2 ,3} 

¹Viện Tim mạch Việt Nam, Bệnh viện Bạch Mai

²Trung tâm đào tạo và Chỉ đạo tuyến Bệnh viện Bạch Mai

³Bộ môn Nội, Học viện Y Dược Học CT Việt Nam

Email: sichu.bvbachmai@gmail.com, ĐT: 0906086168

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của biến chứng (BC) sớm bật điện cực ở người bệnh (NB) có chỉ định thủ thuật cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) tại Viện Tim mạch Việt Nam. Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu (NC) những NB được can thiệp cấy MTNVV tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ ngày 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020. NC mô tả cắt ngang, tiến cứu, thu thập các thông tin trước và sau cấy MTNVV. Đánh giá tỷ lệ những trường hợp có BC sớm bật điện cực trong nhóm NC và mô tả đặc điểm lâm sàng, mối liên quan đến BC bật điện cực. Kết quả: NC 294 NB cấy MTNVV có 36 BC sớm của thủ thuật chiếm tỷ lệ 12,24%. BC bật điện cực chiếm 6/294 (2,04%), trong đó có 4 ca bật dây điện cực nhĩ và 2 ca bật dây điện cực thất. BC bật dây điện cực tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm NB có hở van ba lá nhiều với p = 0,003 < 0,01 (OR=8,2; 95% CI: 1,6- 42,9). Tất cả những trường hợp có BC bật điện cực sau thủ thuật cấy máy đều được chỉ định phải mở lại ổ máy để xử lý biến chứng, kết quả xử lý biến chứng đều an toàn và ổn định. Kết luận: BC sớm bật điện cực trong thủ thuật cấy máy tạo nhịp (MTN) là BC sớm ít gặp chiếm 2,04%, có mối liên quan đồng biến giữa biến cố bật điện cực MTN với mức độ hở van ba lá với sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với p < 0.01 (OR=8,2; 95% CI: 1,6- 42,9).

Từ khóa: Biến chứng sớm, bật điện cực, cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn

 

INVESTIGATE THE PREVALENCE AND CLINICAL CHARACTERISTICS OF EARLY COMPLICATIONS OF TURN ON THE ELECTRODE IN PATIENTS HAVE AN INDICATIONS FOR PERMANENT PACEMAKER IMPLANTATION

Tran Song Giang ¹, Chu Dung Si ^1,2,3

¹Vietnam National Heart Institute, Bach Mai Hospital

²Training and Direction of Healthcare Activities Center, Bach Mai Hospital

³Department of Internal Medicine, Vietnam University of Traditional Medicine and Pharmacy

Email: sichu.bvbachmai@gmail.com, Hand Phone: +84 906086168

 

ABSTRACT

Objective: To investigate the prevalence and clinical characteristics of early complications of turn on the electrode in patients have an indications for permanent pacemaker implantation at the Vietnam National Heart Institute. Methods: A Study on patients who received permanent pacemaker implantation at the Vietnam National Heart Institute during the period from August 1, 2019 to March 30, 2020. A cross-sectional descriptive study, prospective, data collection before and after permanent pacemaker implantation. Evaluate the rate of cases with early complications of turn on the electrode in the study group and describe the clinical characteristics. Results: Through the study of 294 patients with permanent pacemaker implantation had 36 patients (12.4%) with early complications. Of these, 6 cases were turn on the electrode accounted for 6/294 patients (2.04%), there were 4 cases of atrial and 2 ventricular wiring. Complications of turning on the electrode wire increased significantly in the group of patients with severe tricuspid regurgitation with p = 0.003 < 0.01 (OR=8.2; 95% CI: 1.6 – 42.9). In all cases with complications of rurned on the electrodes after implantation were indicated to reopen the machine to handle complications, the results of handling complications are safe and stable. Conclusion: The turn on the electrode is an uncommon early complication, accounting for 2.04%. There is a positive relationship between the events of turning on the pacemaker electrodes and the degree of tricuspid regurgitation with a statistically significant difference with p < 0,01 (OR=8.2; 95% CI: 1.6 – 42.9).

Keywords: Early Complications, Turn on the electrode, permanent pacemaker implantation

 

1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Máy tạo nhịp (MTN) tim đã mang lại rất nhiều lợi ích trong ứng dụng thực tiễn lâm sàng giúp giảm tỷ lệ tử vong và nâng cao chất lượng cuộc sống ở những người bệnh (NB) có chỉ định cấy máy [1], [2], [3], sự ra tăng các chỉ định lâm sàng làm tỷ lệ cấy ghép MTN tăng lên nhanh chóng nhưng những chỉ định kinh điển là suy nút xoang và block nhĩ thất vẫn là phổ biến nhất [1]. Trong những năm gần đây, ước tính mỗi năm có khoảng 1.2 triệu MTN được cấy ghép trên thế giới [1]. Tuy nhiên, bên cạnh những lợi ích đó NB cũng phải đối mặt với những biến chứng (BC) của thủ thuật như là tràn khí, tràn máu màng phổi, tràn máu màng tim, thủng tim, bầm tím, tụ máu, nhiễm trùng vị trí ổ MTN hay BC do MTN như loạn nhịp tim, hội chứng MTN, bật điện cực, block đường thoát [4], [5] và có thể ảnh hưởng đến tính mạng của NB.

Một số những NC về chủ đề MTN đã được báo cáo tại ở Việt Nam [2], [3] nhưng vẫn ít NC tập trung về tình hình và đặc điểm của những biến chứng nguy hiểm. Trong những năm gần đây trung bình tại Viện Tim mạch Quốc Gia Việt nam (VTMQGVN) khoảng 600 máy được cấy mỗi năm nên những vấn để BC sớm cũng như những BC nguy hiểm như biến chứng sớm bật điện cực ở NB được cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn (MTNVV) tại Viện Tim mạch Việt Nam cũng ngày được quan tâm [2]. Vì vậy chúng tôi tiến hành NC này với mục tiêu chính là Khảo sát tỷ lệ và đặc điểm lâm sàng của biến chứng sớm bật điện cực ở NB được cấy MTNVV tại Viện Tim mạch Quốc gia Việt Nam.

2. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

2.1. Đối tượng nghiên cứu

Khảo sát 294 NB được can thiệp cấy MTNVV tại Viện Tim mạch Việt Nam trong thời gian từ tháng 01 tháng 08 năm 2019 đến ngày 30 tháng 03 năm 2020.

Tiêu chuẩn lựa chọn: NB được cấy MTNVV với một trong các loại máy: MTN 1 buồng thất. MTN 2 buồng (Nhĩ – Thất). Máy khử rung ICD (Implantable Cardioverter Defibrillator). Máy tái đồng bộ CRT (Cardiac Resynchronisation Therapy), đồng ý và tự nguyện tham gia vào NC.

Tiêu chuẩn loại trừ: NB có cấy MTN nhưng mắc kèm theo bệnh lý nặng hoặc tử vong do các nguyên nhân khác. Cấy MTN tại thượng tâm mạc, MTN không dây.

2.2. Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu: NC mô tả cắt ngang, tiến cứu.

Các biến số trong NC: Thông tin chung của đối tượng NC, thông số trên điện tâm đồ, So sánh trước và sau cấy để tìm ra những rối loạn nhịp tim mới xuất hiện, Thông số trên siêu âm tim trước hoặc sau cấy máy, Xét nghiệm INR, Xét nghiệm Công thức máu: Số lượng Tiểu cầu.

Các biến chứng sớm của thủ thuật: Bật điện cực: Có/ Không, điện cực thất hay nhĩ. Chẩn đoán dựa vào lâm sàng và XQ ngực thẳng thấy đường đi bất thường của dây điện cực hoặc lập trình MTN có bất thường một số các thông số như ngưỡng tạo nhịp, điện trở. Đánh giá mức độ tổn thương van tim dựa vào Siêu âm Doppler tim.

 

3. KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

NC 294 NB được cấy MTNVV, ICD, CRT tại Viện tim mạch Quốc Gia Việt Nam có độ tuổi trung bình là 65,5 ± 16,1, thấp nhất là 17, cao nhất là 93; Nhóm cao tuổi (68%) chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm trẻ tuổi (32%) với p < 0,05. Tỷ lệ NB nữ là 56,4 % và nam là 43,6 %, sự khác biệt với p <0,05. Qua khảo sát ghi nhận có 36 biến chứng sớm chiếm tỷ lệ 12,24% khi thực hiện thủ thuật cấy MTN, trong đó có 6 NB có biến chứng bật điện cực trong tổng số 294 trường hợp chiếm 2,04%. Đặc điểm lâm sàng có 3 NB có những biểu hiện triệu chứng lâm sàng trong đó 1 NB bật ĐC thất đã bị ngất, 1 NB có ngưỡng tạo nhịp (NTN) thất tăng và biểu hiện choáng váng, chóng mặt nhiều, 1 NB bật ĐC nhĩ có biểu hiện choáng váng; 3 BN còn lại không có triệu chứng lâm sàng và đều là trường hợp bật ĐC nhĩ, trong số 3 trường hợp này có 1 NB biểu hiện rung nhĩ sau cấy máy trước khi được phát hiên bật ĐC nhĩ.

NC cho thấy những NB có chỉ định cấy MTN có tình trạng hở van ba lá mức độ nhiều chiếm số lượng khá đáng kể 34/294 (chiếm 11.45%) trong đó có 3 trường hợp hở van ba lá bị bật điện cực trong tổng số 6 trường hợp có biến chứng bật điện cực (chiếm 8,82% trong số những NB có hở van ba lá mức độ nhiều). Tiền sử phẫu thuật tim có 17/294 trường hợp (chiếm 5,78%) trong đó có 1 ca có biến chứng bật điện cực chiếm 5,88% trong số này. Thông số về áp lực động mạch phổi cho thấy đối với mức độ tăng áp lực động mạch phổi ≥ 45 mmHg chiếm 35/294 trường hợp và gặp 1 trường hợp trong số này có biến chứng bật điện cực. Phân tích mối liên quan 1 số yếu tố (mức độ hở ban ba lá, tiền sử phẫu thuật tim, áp lực động mạch phổi, phân bổ vị trí đặt điện cực nhĩ phải và vị trí điện cực thất phải với biến chứng bật điện cực cho kết quả như sau:

Bảng 3.1. Đặc điểm một số yếu tố và biến chứng bật điện cực

Yếu tố		Số lượng (tỷ lệ)
		Có BC (n=6)	Không BC (n=288)
Hở van ba lá	Nhiều	3 (8,82)	31 (91,18)
	Không nhiều	3 (1,15)	257 (97,35)
Tiền sử phẫu thuật tim	Có	1 (5,88)	16 (94,12)
	Không	5 (2,30)	212 (97,70)
ALĐMP	≥ 45	1 (2,86)	34 (97,14)
	<45	5 (1,93)	254 (98,07)
Vị trí ĐC nhĩ phải (n=207)	Tiểu nhĩ	4 (2,05)	191 (97,95)
	Thành tự do	0 (0.0)	9 (100)
	Vách liên nhĩ	0 (0.0)	3 (100)
Vị trí ĐC thất phải (n=246)	Vách liên thất	5 (2,34)	209(97,66)
	Mỏm	1 (4,35)	95,65
	Đường ra	0 (0.0)	4 (100)
	His	0 (0.0)	5 (100)

Kết quả (Bảng 3.1) có 6 NB (2,04%) cần phải mở lại ổ máy đều là các NB bật dây ĐC. Phân tích tình hình bật điện cực sau thủ thuật cấy máy cho kết quả như sau:

Bảng 3.2: Bật điện cực sau thủ thuật cấy máy

Đặc điểm		Tần suất(n=294)	Tỷ lệ %
Vị trí	Điện cực thất	2	0,68
	Điện cực nhĩ	4	1,36
Phương pháp phát hiện	XQuang ngực	4	1,36
	Lập trình	2	0,68
Triệu chứng lâm sàng	Có	3	1,02
	Không	3	1,02
Phẫu thuật lại xử trí bật điện cực		6	100

Kết quả (Bảng 3.2) cho thấy có 6 NB (2,04%) bật ĐC sau quá trình cấy máy, trong đó 4 trường hợp bị bật ĐC nhĩ, 2 trường hợp bật ĐC thất. 4 BN được phát hiện nhờ XQuang ngực thẳng và 2 NB được phát hiện nhờ lập trình máy. Tiến hành phân tích mối liên quan một số thông số nghiên cứu với biến chứng bật điện cực của thủ thuật bằng phân tích hồi quy đa biến logistic cho thấy:

Bảng 3.3. Mối liên quan 1 số yếu tố với bật điện cực

Yếu tố		Có BC (n=6)	Không BC	P, OR
Hở van ba lá	Nhiều	3 (8,82)	31 (91,18)	p <0,05;OR=8,2 95%CI (1,6-42,9)
	Không nhiều	3 (1,15)	257 (97,35)
Tiền sử phẫu thuật tim	Có	1 (5,88)	16 (94,12)	p > 0,05
	Không	5 (2,30)	212 (97,70)
ALĐMP	>=45	1 (2,86)	34 (97,14)	p > 0,05
	<45	5 (1,93)	254 (98,07)
Vị trí ĐC nhĩ phải (n=207)	Tiểu nhĩ	4 (2,05)	191 (97,95)	p>0,05
	Thành tự do	0 (0.0)	9 (100)
	Vách liên nhĩ	0 (0.0)	3 (100)
Vị trí ĐC thất phải (n=246)	Vách liên thất	5 (2,34)	209(97,66)	p>0,05
	Mỏm	1 (4,35)	95,65
	Đường ra	0 (0.0)	4 (100)
	His	0 (0.0)	5 (100)

 Kết quả Bảng 3.3 cho thấy rằng mức độ hở van la lá nhiều làm tăng biến chứng bật ĐC có ý nghĩa thống kê với p = 0,003 < 0,05 (OR= 8,2; 95% CI: 1,6- 42,9), các yếu tố khác như áp lực động mạch phổi, tiền sử phẫu thuật tim chưa thấy liên quan đến BC này. Cũng chưa thấy có liên quan đến vị trí ĐC thất, ĐC nhĩ đến biến chứng này.

 

BÀN LUẬN

Nghiên cứu này chúng tôi ghi nhận có 5 ca bật ĐC (2,0%), và 1 ca tăng NTN thất. BN này có NTN thất lúc cấy là 0,5V nhưng sau cấy 1 tuần khi NB xuất hiện triệu chứng choáng váng nhiều, khi lập trình lại có NTN tăng lên 1,7V. Việc tăng NTN này có thể do đáp ứng viêm quá mức của cơ tim với vị trí ĐC được cấy, hoặc do cố định vào vị trí không tốt, do vùng cơ tim bị thiếu máu hoăc do bật điện cực. Cả 6 ca này BN đều được can thiệp mở lại ổ máy để xử lý tai biến, sửa lại ĐC. Có 3 ca bật ĐC nhĩ không có triệu chứng, được phát hiện qua lập trình máy và XQ tim phổi. Tỷ lệ này thấp hơn thử nghiệm PASE với tỷ lệ 2,2%, nhưng cũng tương tự thử nghiệm này là bật ĐC nhĩ phổ biến hơn bật ĐC thất và triệu chứng của bật ĐC có thể không rõ ràng [5]. Biến chứng này được chia vào nhóm biến chứng lớn vì phải mở lại ổ máy sẽ làm tăng nguy cơ nhiễm trùng. Một số các NC cũng báo cáo tỷ lệ bật ĐC từ 2-6% [6], [7].

Đối với những yếu tố liên quan đến bật điện cực, NC chúng tôi ghi nhận được yếu tố làm tăng nguy cơ BC này như hở van ba lá nhiều (P < 0.01)), chưa thấy sự liên quan giữa vị trí ĐC nhĩ, ĐC thất, ALĐMP, phẫu thuật tim từ trước với BC này (P > 0.05). Vì vậy việc tiến hành thủ thuật cấy MTN trên những NB có hở van ba lá mức độ nhiều cần phải hết sức cẩn thận, tỉ mỉ và chính xác nhằm hạn chế biến chứng bật điện cực dễ xảy ra trên những NB này.

Một số NC cũng cho thấy tỷ lệ bật ĐC tăng ở nhóm có giãn thất phải, hở van ba lá nhiều [7] điều này cũng phù hợp khi hở van ba lá nhiều hay thất phải giãn, sẽ gây ra khó khăn và mất nhiều thời gian hơn cho việc cố định ĐC nhĩ [8]. Chance M Witt và cộng sự phân tích trên 3 ngàn NB cấy máy cho thấy vị trí ĐC nhĩ ở vùng thấp có nguy cơ bật ĐC cao hơn ở vùng tiểu nhĩ, thành tự do và vùng nhĩ cao (p<0,001) [9]. Có lẽ do số NB có biến chứng bật ĐC trong NC của chúng tôi chưa đủ lớn nên chưa thấy sự liên quan này. NC của Lê Mạnh về sóng tổn thương trong lúc cấy máy có liên quan đến BC này [10], nhưng trong NC này của chúng tôi chưa ghi nhận được vấn đề này, đây cũng là hạn chế  khi chúng tôi không tổng kết được các thông số trong quá trình cấy máy.

KẾT LUẬN

Qua khảo sát 294 NB cấy MTNVV tại Viện tim mạch Quốc gia Việt Nam, thống kê cho thấy có 36 trường hợp gặp biến chứng sớm của thủ thuật chiếm tỷ lệ 12,24%, trong đó có 6/294 NB chiếm 2.04% có biến chứng bị bật điện cực sau thủ thuật cấy MTN, NC phát hiện trong đó có 4 ca bật dây điện cực nhĩ và 2 ca bật dây điện cực thất. Những trường hợp phát hiện có biến chứng bật điện cực sau thủ thuật cấy máy đều được chỉ định phải mở lại ổ máy để xử lý tai biến, kết quả 100% trường hợp bị bật ĐC đều được làm thủ thuật mở lại ổ máy một cách an toàn và ổn định. Biến chứng bật dây điện cực tăng có ý nghĩa thống kê ở nhóm NB có hở van ba lá nhiều với p < 0,01 OR=8,2; 95% CI (1,6- 42,9).

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1. 1. Mond HG, Proclemer A. The 11th world survey of cardiac pacing and implantable cardioverter-defibrillators: calendar year 2009 – a World Society of Arrhythmia’s project. Pacing and clinical electrophysiology: PACE. 2011; 34 (8): 1013-27.
2. 2. Phạm Như Hùng, Tạ Tiến Phước, Trần Văn Đồng và cs. Nhìn lại những chỉ đinh kinh điển của máy tạo nhịp tim trên cơ sở những nghiên cứu lâm sàng. Tạp chí Tim mạch học Việt Nam 2014; 65: 99-107.
3. 3. Lê Thanh Liêm, Nguyễn Tri Thức, Kiều Ngọc Dũng và cs. Báo cáo ba trường hợp thủng tim do điện cực tạo nhịp tại Khoa nội Tim mạch Bệnh viện Chợ Rẫy. Tạp chí Hội nhịp học thành phố Hồ Chí Minh. 2012.
4. 4. Carrión-Camacho M, Marín-León I, Molina-Doñoro J et al. Safety of Permanent Pacemaker Implantation: A Prospective Study. Journal of clinical medicine 2019; 8 (1):
5. Link MS, Estes NM, Griffin JJ, et al. Complications of dual chamber pacemaker implantation in the elderly. Journal of Interventional Cardiac Electrophysiology. 1998; 2 (2): 175 – 179.
6. Kirkfeldt RE, Johansen JB, Nohr EA et al. Complications after cardiac implantable electronic device implantations: an analysis of a complete, nationwide cohort in Denmark. European heart journal. 2014; 35 (18): 1186 – 1194.
7. Leong KM, Pollard C, Cooke CJ. Cardiology registrars and permanent pacemaker complication rates in a district general hospital—safety and service implications. Clinical medicine. 2014; 14 (1): 34.
8. Eberhardt F, Bode F, Bonnemeier H et al. Long term complications in single and dual chamber pacing are influenced by surgical experience and patient morbidity. Heart. 2005; 91 (4): 500-506.
9. Witt CM, Lenz CJ, Shih HH, et al. Right atrial lead fixation type and lead position are associated with significant variation in complications. Journal of interventional cardiac electrophysiology : an international journal of arrhythmias and pacing. Dec 2016;47(3):313-319. doi:10.1007/s10840-016-0181-y.
10. Lê Mạnh. Đặc điểm sóng tổn thương trên điện tâm đồ trong buồng tim và mối liên quan với các thông số tạo nhịp ở bệnh nhân cấy máy tạo nhịp vĩnh viễn qua theo dõi ngắn hạn. Luận văn thạc sỹ Y khoa. Đại học Y Hà Nội; 2018.