Nghiên cứu khoa học

NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG QUÁ LIỀU CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K CÓ SỬ DỤNG THỰC PHẨM CHỨC NĂNG CHỨA COENZYM Q10: NHÌN LẠI Y VĂN THẾ GIỚI

NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG QUÁ LIỀU CHỐNG ĐÔNG KHÁNG VITAMIN K CÓ SỬ DỤNG THỰC PHẨM CHỨC NĂNG CHỨA COENZYM Q10: NHÌN LẠI Y VĂN THẾ GIỚI          

Chu Dũng Sĩ 1,2, Trần Thị Minh 2

1Ban Giám Đốc, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo.

2Bộ môn Nội, Học viện Y Dược Học CT Việt Nam.

TÓM TẮT

Nghiên cứu 3 trường hợp có bệnh lý rung nhĩ, suy tim, hở van động mạch chủ đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K kèm thực phẩm chức năng có chứa hoạt chất Coenzym Q10, tìm hiểu ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ là hoạt chất có chứa Coenzym Q10 có thể gây ra tình trạng rối loạn đông máu khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo năm 2022. Các trường hợp lâm sàng phát hiện quá liều chống đông đều có biểu hiện xuất huyết chảy máu đã được xử trý cấp cứu kịp thời. Khuyến cáo những người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K không nên sử dụng kèm thực phầm chứa hoạt chất Coenzym Q10 để tránh những biến loạn đông máu có thể xảy ra.

Từ khóa: Quá liều chống đông, kháng vitamin K, Coenzym Q10

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn đông máu ở những người bệnh có sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K (thuốc kháng vitamin K là những dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và ethylbiscoumacetate) khi điều trị người bệnh mắc các bệnh lý tim mạch có gây tắc mạch nhằm dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, van tim nhân tạo, giãn nhĩ trái nặng,…có thể xảy ra biến chứng [1], [2], [3], [4], [5]. Khi xảy ra biến chứng, nó là một cấp cứu nội khoa chiếm khoảng 11% các trường hợp [6] hoặc hơn [2], [3]. Nhiều trường hợp đến muộn hoặc phát hiện muộn có thể dẫn đến mất máu nặng, huyết động không ổn định, sốc mất máu, thậm chí là đột quỵ do xuất huyết [7], [8] đòi hỏi vừa hồi sức, can thiệp và/hoặc phẫu thuật cấp cứu [1], [2], [6].

Những năm gần đây, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo, Việt Nam đã đi vào hoạt động và đã nhanh chóng khám chữa bệnh phục vụ nhân dân trong cộng đồng đến từ nhiều khu vực trong nước và quốc tế, số lượng người bệnh đến khám chữa bệnh ngày một tăng bao gồm cả các chuyên khoa sâu cũng là nhờ có đội ngũ y tế chuyên gia khám chữa bệnh, trong đó có lĩnh vực cấp cứu, nội khoa, Tim mạch. Thời gian qua, đã có nhiều trường hợp đến khám chữa bệnh trong tình trạng rối loạn đông máu phải xử trí cấp cứu kịp thời, trong đó chiếm phần lớn ở những người bệnh dùng thuốc chống đông kháng vitamin k và xuất phát từ nhiều nguyên nhân hay những yếu tố tác động khác nhau dẫn đến tình trạng rối loạn đông máu, trong đó phải kể đến một số ca bệnh khi sử dụng những thực phẩm chức năng hỗ trợ điều trị có chứa hoạt chất CoEnzyme Q10 có hiện tượng rối loạn đông máu cũng như biến chứng chảy máu; Vì vậy, chúng tôi tiến hành báo cáo một số ca bệnh điển hình và trên đây chỉ là 3 ca bệnh trong số nhiều ca đã được phát hiện.

  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 3 người bệnh có tình trạng quá liều chống đông (INR > 3.5 đối với người bệnh có van tim nhân tạo và INR > 3.0 ở những trường hợp còn lại) khi sử dụng thuốc kháng Vitamin K có sử dụng thực phẩm chức năng có chứa hoạt chất CoEnZym Q10 được phát hiện khi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo, Việt Nam trong năm 2022 [2], [6].

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả. Người bệnh đã được khám lâm sàng toàn diện và chi tiết, xét nghiệm máu trong đó có đánh giá chức năng đông máu thông qua chỉ số xét nghiệm INR (International Normalized Ratio). Đánh giá lâm sàng lưu ý các dấu hiệu lâm sàng có nguy cơ biến chứng chảy máu và các thông số Cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, đặc biệt thuốc và thực phẩm chức năng có chứa hoạt chất CoEnzym Q10 đang được sử dụng [2], [6].

  1. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Về đặc điểm chung cho thấy các trường hợp này vào viện đều có biểu hiện xuất huyết cả 3 trường hợp đều là nam giới thuộc nhóm cao tuổi.

Trường hợp thứ nhất là xuất huyết tiêu hóa cao gặp ở người bệnh nam giới, 85 tuổi trên nền bệnh lý Rung nhĩ, suy tim có chỉ số phân suất tống máu Ejection Fraction (EF) là 50%, bệnh động mạch vành đẵ đặt stent, bệnh tim thiếu máu cục bộ, tăng huyết áp, thừa cân béo phì với chỉ số khối cơ thể Body Mass Index (BMI) là 28.6, người bệnh vào viện với triệu chứng choáng ngất mệt thỉu, huyết áp tụt (80/48 mmHg), nhịp tim 79 chu kỳ/phút và đi ngoài phân đen do xuất huyết dạ dày nặng có tình trạng mất máu nặng do biến chứng xuất huyết dạ dày hành tá tràng, xét nghiệm chỉ số INR tăng (INR: 6.48), có chỉ số hồng cầu ngoại biên giảm nhiều và chỉ số Hb thấp nên ngoài việc xử trí cấp cứu xuất huyết tiêu hóa cao do tình trạng viêm loét dạ dày – hành tá tràng với phác đồ PPI tiêm tĩnh mạch bolus 80 mg, sau đó truyền tĩnh mạch liên tục 8mg/giờ trong 72 giờ, đồng thời truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh do mất máu nặng, thở oxy kính mũi, bên cạnh đó chúng tôi còn phải đồng thời xử trí yếu tố đả kích gây rối loạn đông máu nặng bằng cách tiêm ngay đường tĩnh mạch một liều thuốc 10 mg Vitamin K1 và 12h sau nhắc lại một liều tiêm 10mg vitamin k sau 12h nhằm đảo ngược tình trạng đông máu, người bệnh sớm được ổn định [2], [3].

Trường hợp thứ 2 gặp ở người bệnh nam giới, 62 tuổi, vào viện vì xuất huyết chảy máu mũi và xuất huyết dưới da nhiều vị trí, xét nghiệm phát hiện có chỉ số International Normalized Ratio (INR) tăng rất cao (INR = 23.95), có cơn nhịp nhanh xoang 119 chu kỳ/phút, huyết áp 100/60 mmHg, trên nền bệnh lý Suy tim (EF: 51%), rung nhĩ, tăng Huyết áp, hẹp van hai lá, hở van hai lá (3/4), hở van động mạch chủ ¼, BMI: 23.0; Gần đây người bệnh có sử dụng thực phẩm chức năng có chứa thành phần CoEnzym Q10 và vào viện vì có biểu hiện xuất huyết dưới da nhiều vị trí kèm có xuất huyết chảy máu ở mũi, người bệnh đã được nhét meche mũi trước để cầm máu, xử trí cấp cứu hồi sức và sử dụng vitamin K đường tĩnh mạch điều trị xử trí quá liều chống đông, sau xử trí tình trạng rối loạn đông máu người bệnh đã được ổn định [2].

Trường hợp thứ 3 cũng gặp ở người bệnh nam giới, 62 tuổi vào viện vì đau ngực, nhịp tim nhanh kèm xuất huyết nhẹ dưới da, xét nghiệm phát hiện có chỉ số INR tăng cao (INR = 7.71), nhịp tim 158 chu kỳ/phút, huyết áp 110/70 mmHg, có tình trạng trên nền bệnh lý cơn nhịp nhanh nhĩ, bệnh tim thiếu máu cục bộ, suy tim, van động mạch chủ cơ học, hở van hai lá 1/4, tăng huyết áp, suy tim có cải thiện sau phẫu thuật van động mạch chủ (Siêu âm tim có chỉ số EF: 55%), BMI: 22.8; Gần đây người bệnh có sử dụng thực phẩm chức năng có chứa thành phần CoEnzym Q10 và vào viện vì có biểu hiện xuất huyết vết bầm tím nhẹ dưới da, người bệnh đã được xử trí cơn nhịp nhanh nhĩ, xử trí cấp cứu hồi sức và sử dụng vitamin K đường tĩnh mạch điều trị xử trí quá liều chống đông, sau xử trí tình trạng rối loạn đông máu người bệnh đã được ổn định và tình trạng rối loạn nhịp cũng kiểm soát tốt [2].

Đặc điểm về tuổi của những người bệnh này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, phần lớn rơi vào nhóm người cao tuổi [2]. Connolly S và cộng sự cũng cho thấy tỉ lệ nam cao hơn nữ nhưng không có sự khác biệt có ý nghĩa [1]. chảy máu. Người bệnh đã được chỉ định dùng thuốc chống đông kháng vitamin K với các bệnh lý lần lượt là rung nhĩ, suy tim và van động mạch chủ nhân tạo. Kết quả cho thấy chỉ số xét nghiệm INR của cả 3 trường hợp rối loạn đông máu với biến chứng xuất huyết chảy máu trên đều có chỉ số INR thuộc nhóm có nguy cơ xuất huyết chảy máu cao với INR đều > 5 (INR lần lượt là 6.48, 23.95 và 7.11). Những trường hợp người bệnh này đều có thói quen tự sử dụng thực phẩm có chứa hoạt chất CoEnzym Q10 tại nhà trong thời gian qua nhưng không báo cáo bác sĩ mỗi khi đến khám [1], [2].

Các nguyên nhân sinh lý bệnh của việc tăng nguy cơ biến cố xuất huyết là do nhiều yếu tố [3]. Vitamin K là một nhóm các vitamin hòa tan trong chất béo, giống nhau về cấu trúc và có vai trò quan trọng trong quá trình điều chỉnh sự đông đặc của máu, cần thiết cho sự hỗ trợ đông máu. Chức năng của vitamin K như một Coenzym cho carboxylase phụ thuộc vào vitamin K, một loại enzyme cần thiết để tổng hợp các protein liên quan đến quá trình cầm máu (đông máu) và chuyển hóa xương, và các chức năng sinh lý đa dạng khác. Prothrombin (yếu tố đông máu II) là một protein phụ thuộc vitamin K trong huyết tương tham gia trực tiếp vào quá trình đông máu. Vì vậy, những người bệnh đang dùng các loại thuốc chống đông máu này cần duy trì lượng vitamin K hấp thụ nhất quán để tránh hiện tượng biến loạn đông máu [2], [6]. Nghiên cứu của Sabine Eichinger năm 2016 tại Austria đã báo cáo biến chứng của quá liều thuốc chống đông có tỉ lệ xuất huyết khoảng 11% [6], bên cạnh đó thì nhiên cứu của Karen EG (2004) thống kê cho thấy tỉ lệ xuất huyết chảy máu có thể chiếm lên đến khoảng 10% nhưng có tới 25% người bệnh có khả năng bị chảy máu ít nhất 1 lần mỗi năm [4]. Thống kê của Connoly SJ và cộng sự (2009) đã cho thấy mức độ biến chứng nguy hiểm khi tỉ lệ đột quỵ xuất huyết xảy ra 3.36% và tỉ lệ tử vong là 4.13% mỗi năm ở nhóm sử dụng warfarin [1]. Điều đáng lưu ý là 3 trường hợp người bệnh  trên đều có bệnh lý phức tạp kèm theo và khi khai thác kỹ phát hiện nhiều người bệnh có thói quen sử dụng một số loại thực phẩm chức năng có chứa hoạt chất CoEnzym Q10 nên dễ gây ra rối loạn động máu hơn.

Những người bệnh khi đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K khi sử dụng thực phẩm dinh dưỡng chứa hoạt chất Coenzyme Q10 sẽ làm giảm tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K [9], [10], điều này vô hình dẫn đến việc phải chỉnh tăng liều thuốc chống kháng vitamin K nhằm đạt liều hoặc chỉnh tăng giảm thất thường tùy theo chỉ số xét nghiệm INR, khó kiểm soát hơn trong điều chỉnh thuốc chống đông trên, khi mất cân bằng rất dễ gây ra biến loạn đông máu, trong đó có rối loạn biến chứng xuất huyết chảy máu với chỉ số INR tăng cao.

Về nguyên tắc xử trí quá liều chống đông kháng vitamin K, nếu có dấu hiệu xuất huyết chảy máu với chỉ số INR tăng bất kỳ với trị số nào thì phải ngừng Warfarin ngay kèm tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K1, có thể tiêm lại vitamin K1 sau 12h. Truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh tùy theo tình trạng lâm sàng. Những trường hợp có rối loạn đông máu nhưng chưa có dấu hiệu xuất huyết chảy máu, tùy theo mức độ của chỉ số INR mà chúng tôi xử trí khác nhau: Với trường hợp có INR < 5 thì có thể giảm liều warfarin hoặc ngừng 1 liều warfarin và chỉnh liều; Với chỉ số 5 < INR < 9 thường cho ngừng 2 liều warfarin rồi xét nghiệm lại và chỉnh liều tiếp; Với chỉ số INR > 9 nhưng không xuất huyết thì thường cho ngừng warfarin kèm dùng 1 liều 10mg vitamin K1 sau đó đánh giá lại và chỉnh liều [2]. Tất cả các trường hợp rối loạn đông máu nhất là những là những biến cố xuất huyết chảy máu đều được chúng tôi xử trí nhanh chóng kịp thời ổn định tình trạng quá liều thuốc chống đông đưa INR về bình thường, phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng cũng như mức độ chảy máu để lựa chọn thời điểm sử dụng lại thuốc kháng Vitamin K hoặc các thuốc chống đông khác nhằm đảm bảo an toàn và điều trị ổn định. Khi chỉ số INR ổn định, tiếp tục được theo dõi định kỳ 4 tuần/lần.

  1. KẾT LUẬN

Các trường hợp người bệnh rối loạn chức năng đông máu khi sử dụng thuốc kháng vitamin K có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra, trong đó còn nhiều những yếu tố nguy cơ chưa được nghiên cứu hết, điển hình như những thực phẩm chức năng có chứa hoạt chất CoEnzym Q10 mặc dù rất có hữu ích trong việc hỗ trợ điều trị một số bệnh lý như đau đầu, suy tim,… nhưng bên cạnh đó thì hoạt chất này sẽ có tác dụng phụ gây biến loạn đông máu, có thể coi như là 1 yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng rối loạn đông máu và tăng nguy cơ của biến chứng xuất huyết chảy máu, nên cần có thêm các nghiên cứu với qui mô lớn hơn để khẳng định những tác dụng phụ này cho người bệnh khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K. Với tiến bộ y học ngày nay và với kinh nghiệm điều trị thì những biến chứng này khi được phát hiện kịp thời chúng ta hoàn toàn có thể xử trí kịp thời và kiểm soát được tình hình.

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Connolly SJ., Ezekowitz MD., Yusuf S. et al (2009). Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. 361 (12): 1139 – 1151.
  2. Palareti G., Leali N., Coccheri S., et al (1996). Bleeding complications of oral anticoagulation treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). The Lancet; 348 (9025): 423-428.
  3. Watson HG., Baglin T., Laidlaw SL. et al (2001). A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. British Journal of Hematology 2001; 115 (1): 145-149.
  4. Gunther KE., Conway G., Leibach L. et al. (2004). Low-dose oral vitamin K is safe and effective for outpatient management of patients with an INR > 10. Thrombosis Research 2004; 113 (3-4): 205-209.
  5. Vos M., Esposito G., Edirisinghe JN. et al. (2012). Vitamin K2 Is a Mitochondrial Electron Carrier That Rescues Pink1 Deficiency. Science;336 (6086): 1306 – 10.
  6. Eichinger S. (2016). Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. American society of Hematology;2016 (1): 605 – 611.
  7. Shah M., Tsadok MA., Jackevicius CA. et al (2014). Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis. Circulation; 129 (11): 1196-1203.
  8. Steffel J., Collins R., Antz M., et al (2021). The 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: excutive summary. Europace; 23 (10): 1612 – 1676.
  9. Fotino AD., Thompson-Paul AM., Bazzano LA. (2013). Effect of coenzyme Q10 supplementation on heart failure: a meta-analysis. Am J Clin Nutr 2013 Feb; 97 (2): 268-275.
  10. Qu H., Guo M., Chai H., et al. (2018). Effects of Coenzyme Q10 on Statin – Induced Myopathy: An Updated Meta-Analysis of Randomized Controlled Trials. Journal of the American Heart Association: 2018 (7): 3009835.