Bài viết chuyên môn, Nghiên cứu khoa học, Thưởng thức y khoa

QUÁ LIỀU CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VITAMIN K CÓ SỬ DỤNG THỰC PHẨM RAU XANH THUỘC HỌ CÚC: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG

CASE REPORT: QUÁ LIỀU CHỐNG ĐÔNG TRONG ĐIỀU TRỊ THUỐC KHÁNG VITAMIN K CÓ SỬ DỤNG THỰC PHẨM RAU XANH THUỘC HỌ CÚC: NHÂN 3 TRƯỜNG HỢP LÂM SÀNG.

           

Chu Dũng Sĩ 1,3, Đỗ Thị Huệ2, Nguyễn Thị Thu Loan2, Trần Thị Minh3

1Ban Giám Đốc, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo.

2Khoa Khám bệnh, Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo.

3Bộ môn Nội, Học viện Y Dược Học CT Việt Nam.

 

TÓM TẮT

Nghiên cứu 3 trường hợp bệnh lý rung nhĩ, suy tim giãn buồng tim, van tim nhân tạo, tìm hiểu ảnh hưởng của yếu tố nguy cơ là thực phẩm rau xanh thuộc họ cúc (Asteraceae) có thể gây ra tình trạng quá liều chống đông trong khi đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo năm 2022. Các trường hợp lâm sàng được phát hiện là có biểu hiện xuất huyết chảy máu trên nền đã được xử trí cấp cứu kịp thời và đưa chỉ số đông máu về bình thường. Khuyến cáo những người bệnh đang sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K nên cân bằng trong chế độ ăn, hạn chế thực phẩm rau xanh có chứa nhiều vitamin K như rau thuộc họ cải, họ cúc…để tránh những biến loạn đông máu có thể xảy ra.

  1. ĐẶT VẤN ĐỀ

Rối loạn đông máu ở những người bệnh có sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K (thuốc kháng vitamin K là những dẫn xuất coumarin, gồm warfarin, acenocoumarol, phenprocoumon và ethylbiscoumacetate) khi điều trị người bệnh mắc các bệnh lý tim mạch có gây tắc mạch nhằm dự phòng biến chứng huyết khối tắc mạch do rung nhĩ, van tim nhân tạo, suy tim giãn buồng tim nặng, giãn nhĩ trái nặng,…có thể xảy ra biến chứng [1], [2], [3], [4], [5]. Khi xảy ra biến chứng, nó là một cấp cứu nội khoa chiếm khoảng 11% các trường hợp [6] hoặc hơn [2], [3]. Nhiều trường hợp đến muộn hoặc phát hiện muộn có thể dẫn đến mất máu nặng, huyết động không ổn định, sốc mất máu, thậm chí là đột quỵ do xuất huyết [7], [8] đòi hỏi vừa hồi sức, can thiệp và/hoặc phẫu thuật cấp cứu [1], [2], [6]. Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo, Việt Nam là một Bệnh viện Đa khoa quốc tế theo tiêu chuẩn quốc tế được thành lập năm 2020 cho đến nay, với đội ngũ chuyên gia hàng đầu trong đó có lĩnh vực cấp cứu, nội khoa, Tim mạch. Bệnh viện đã phục vụ đông đảo nhân dân trong cộng đồng từ nhiều khu vực trong nước và quốc tế đến khám chữa bệnh,

Thời gian qua, đã có nhiều trường hợp đến khám chữa bệnh trong tình trạng rối loạn đông máu thậm trí đã có biến chứng xuất huyết chảy máu đã được chúng tôi phát hiện và xử trí kịp thời, nguyên nhân do nhiều yếu tốt tác động gây ảnh hưởng rối loạn đông máu, trong đó phải kể đến những người bệnh đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K nhưng có sử dụng thực phẩm rau xanh thuộc họ cải và rau xanh họ cúc (Asteraceae) [9], [10]. Thế giới đã có một số nghiên cứu về ảnh hưởng của rau xanh thuộc họ cải nhưng vẫn còn nhiều góc độ cần tiếp tục nghiên cứu sâu hơn, đặc biệt là những ảnh hưởng của nhóm rau xanh gần với rau xanh họ cải như rau xanh họ cúc cũng là một nhóm thực phẩm ít khi được nhắc đến.

Do ảnh hưởng của vùng miền nhiều rau xanh, đã có nhiều người bệnh được phát hiện xuất hiện tình trạng rối loạn đông máu cũng như biến chứng xuất huyết chảy máu khi đang điều trị thuốc chống đông kháng vitamin K kèm sử dụng thực phẩm nhóm rau xanh họ cải, nhất là nhóm rau gần với họ cải như rau xanh họ cúc ít được nhắc đến; Vì vậy, chúng tôi tiến hành báo cáo những ca bệnh điển hình và trên đây chỉ là 3 ca bệnh trong số nhiều ca đã phát hiện.

  1. ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

2.1. Đối tượng nghiên cứu:

Đối tượng nghiên cứu của chúng tôi là 3 người bệnh đang được điều trị bằng thuốc chống đông kháng vitamin K có tình trạng quá liều chống đông (INR > 3.5 đối với người bệnh có van tim nhân tạo và INR > 3.0 ở những trường hợp còn lại) [2], [6] khi có sử dụng thực phẩm rau xanh thuộc họ cúc (Asteraceae) [9], [10] được phát hiện khi đến khám chữa bệnh tại Bệnh viện Đa khoa Quốc tế Hải Phòng – Vĩnh Bảo, Việt Nam trong năm 2022.

2.2. Phương pháp nghiên cứu:

Nghiên cứu mô tả. Người bệnh đã được khám lâm sàng toàn diện và chi tiết, xét nghiệm máu trong đó có đánh giá chức năng đông máu thông qua chỉ số xét nghiệm INR (International Normalized Ratio). Đánh giá lâm sàng lưu ý các dấu hiệu lâm sàng có nguy cơ biến chứng chảy máu, các thông số Cận lâm sàng, yếu tố nguy cơ, đặc biệt vấn đề liên quan sử dụng thực phẩm rau xanh trong đó có rau học cúc (Asteraceae) hàng ngày ít phổ biến nhưng vẫn thuộc nhóm rau xanh họ cải đang được người bệnh sử dụng [2], [6].

  1. KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

Bảng 1: Đặc điểm chung của đối tượng nghiên cứu

 

A.    ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG Trị số  
Trường hợp 1 Trường hợp 2  
  Trần Thị Th Đoàn Thị Ph Phạm Văn H
1 Giới tính Nữ Nữ Nam
2 Tuổi (năm) 73 74 82
3 BMI 26.5 22.6 24.0
4 Nhịp tim  (chu kỳ/phút) 73 86 119
5 Huyết áp tối đa/ tối thiểu (mmHg) 132/78 120/80 110/60
6 Lý do chính vào viện Xuất huyết dưới da, chảy máu chân răng Xuất huyết bầm tím dưới da diện rộng vùng khớp gối và cổ chân, cẳng chân dưới Xuất huyết bầm tím nhiều vị trí dưới da diện rộng
7 Bệnh lý chính Rung nhĩ Van hai lá cơ học Suy tim
9 Thực phẩm dinh dưỡng họ cải Rau Diếp Rau xà lách Rau củ cải
Chỉ số INR 6.77 15.81 11.66
Phân suất tống máu: EF (%) 66% 42% 37%

 

Về đặc điểm chung qua Bảng 1 cho thấy cả 3 trường hợp có 2 nữ và 1 nam đều thuộc nhóm cao tuổi (73 tuổi, 74 tuổi và 82 tuổi). Đặc điểm về tuổi của những người bệnh này cũng khá phù hợp với nghiên cứu của các tác giả khác, phần lớn rơi vào nhóm người cao tuổi [1], [2]. Lý do nhập viện của cả 3 trường hợp này đều là do biểu hiện xuất huyết chảy máu mức độ nặng.

Bệnh lý chính để chỉ định phải dùng thuốc chống đông kháng vitamin K của 3 trường hợp trên là bệnh lý rung nhĩ, van hai lá cơ học và suy tim. Trường hợp thứ nhất là rung nhĩ trên nền bệnh lý tăng huyết áp, bệnh tim thiếu máu cục bộ, giãn 2 buồng nhĩ, suy tim cải thiện chức năng, hở van hai lá ¼, hở van ba lá 2/4, tăng áp lực động mạch phổi, rối loạn lipid máu, suy van tĩnh mạch chi dưới 2 bên, những trường hợp rung nhĩ trên nền suy tim cải thiện chức năng nhưng có giãn nhiều 2 buồng nhĩ là cũng có chỉ định tuyệt đối trong việc dùng thuốc chống đông, cần duy trì INR ở mức 2 – 3. Trường hợp thứ hai là van hai lá cơ học trên nền bệnh lý rung nhĩ, suy tim, hở ba lá 2/4 và Hở van động mạch chủ 1/4, nhịp chậm xoang đã đặt máy tạo nhịp tim 2 buồng, người bệnh có van hai lá cơ học nên việc chỉ định và duy trì thuốc chống đông là bắt buộc và nên được duy trì INR ở mức 2.5 – 3.5. Trường hợp thứ 3 là suy tim trên nền rung nhĩ, giãn nhiều các buồng tim, hở van hai lá 1/4, hở van động mạch chủ 2/4, tăng áp lực động mạch phổi, bệnh tim thiếu máu cục bộ, ngoại tâm thu thất, bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính, tăng acid uric, đối với những người bệnh suy tim có buồng tim giãn lớn sẽ có chỉ định dự phòng huyết khối bằng thuốc chống đông và duy trì INR ở mức 2-3.

Kết quả cho thấy chỉ số xét nghiệm INR của cả 3 trường hợp rối loạn đông máu với biến chứng xuất huyết chảy máu trên đều có chỉ số INR thuộc nhóm có nguy cơ xuất huyết chảy máu cao với INR đều > 5 (INR lần lượt là 6.77, 15.81 và 11.66). Ba trường hợp người bệnh trên đều có sử dụng thực phẩm có sử dụng thực phẩm dinh dưỡng rau xanh thuộc họ cúc trong đợt vừa qua, nó gần giống với rau xanh họ cải và đều chứa thành phần nhiều Vitamin K [1], [2]. Những người bệnh này có chỉ số xét nghiệm INR vượt ngưỡng yêu cầu, xét nghiệm INR với khoảng cần đạt thông thường là 2.5-3,5 đối với những người bệnh mang van tim nhân tạo cơ học, và 2-3 trong những trường hợp còn lại [2], [6].

Các nguyên nhân sinh lý bệnh của việc tăng nguy cơ biến cố xuất huyết là do nhiều yếu tố [3]. Chúng có thể là hậu quả trực tiếp của rối loạn chức năng tiểu cầu liên quan đến Ure huyết hoặc suy giảm kết dính và kết tập tiểu cầu; suy yếu kích hoạt thụ thể glycoprotein IIb hoặc IIIa tiểu cầu và liên kết với glycoprotein sau đó [6]. Vitamin K là một nhóm các vitamin hòa tan trong chất béo, giống nhau về cấu trúc và có vai trò quan trọng trong quá trình điều chỉnh sự đông đặc của máu, cần thiết cho sự hỗ trợ đông máu. Chức năng của vitamin K như một Coenzym cho carboxylase phụ thuộc vào vitamin K, một loại enzyme cần thiết để tổng hợp các protein liên quan đến quá trình cầm máu (đông máu) và chuyển hóa xương, và các chức năng sinh lý đa dạng khác. Prothrombin (yếu tố đông máu II) là một protein phụ thuộc vitamin K trong huyết tương tham gia trực tiếp vào quá trình đông máu. Vì vậy, những người bệnh đang dùng các loại thuốc chống đông máu này cần duy trì lượng vitamin K hấp thụ nhất quán để tránh hiện tượng biến loạn đông máu [2], [6]. Nghiên cứu của Eichinger S. (2016) tại Austria đã báo cáo biến chứng của quá liều thuốc chống đông có tỉ lệ xuất huyết khoảng 11% [6], bên cạnh đó thì nhiên cứu của Karen EG. (2004) thống kê cho thấy tỉ lệ xuất huyết chảy máu có thể chiếm lên đến khoảng 10% nhưng có tới 25% người bệnh có khả năng bị chảy máu ít nhất 1 lần mỗi năm [4]. Thống kê của Connoly SJ. (2009) đã cho thấy mức độ biến chứng nguy hiểm khi tỉ lệ đột quỵ xuất huyết xảy ra 3.36% và tỉ lệ tử vong là 4.13% mỗi năm ở nhóm sử dụng warfarin [1]. Điều đáng lưu ý là 2 trường hợp người bệnh đều trên nền bệnh lý phức tạp kèm theo và khi phỏng vấn phát hiện nhiều người bệnh có thói quen vùng miền sử dụng một số loại thực phẩm dinh dưỡng rau xanh thuộc họ cải nhưng vì ít phổ biến nên họ chưa nắm được những rau xanh đó là thuộc rau họ cải nên dễ gây ra rối loạn động máu hơn.

Trường hợp thứ nhất là người bệnh nữ 73 tuổi vào viện với triệu chứng xuất huyết dưới da kèm chảy máu chân răng rỉ rả đã được xử trí cấp cứu kịp thời; Khai thác phát hiện người bệnh thường xuyên dùng thực phẩm dinh dưỡng rau xanh loại Rau Diếp thuộc họ cúc (Asteraceae) vẫn gần giống họ cải gây quá liểu chống đông kháng vitamin K (INR = 6.77) [9], [10]; chúng tôi xử trí yếu tố đả kích gây rối loạn đông máu nặng bằng cách tiêm ngay đường tĩnh mạch một liều thuốc 10 mg Vitamin K1 và 12h sau nhắc lại một liều tiêm 10mg vitamin k sau 12h nhằm đảo ngược tình trạng đông máu, người bệnh sớm được ổn định [2], [3].

Trường hợp thứ hai là người bệnh nữ 74 tuổi có thói quen thường xuyên sử dụng thực phẩm dinh dưỡng rau xanh loại Xà lách thuộc học cúc (Asteraceae) cũng gần với họ cải [9], vào viện vì có biểu hiện xuất huyết xuất huyết nhiều mảng bầm tím diện rộng dưới da vùng cánh tay, cẳng tay, khớp gối, cổ chân và cẳng chân dưới, phát hiện có tình trạng rối loạn đông máu (INR = 15.81), người bệnh đã được xử trí cấp cứu hồi sức và sử dụng Vitamin K đường tĩnh mạch điều trị quá liều chống đông, sau xử trí người bệnh đã nhanh chóng được ổn định [2].

Trường hợp thứ ba là người bệnh nam 82 tuổi có xuất huyết dưới da với nhiều vết bầm tím diện rộng dưới da vùng vai, cánh tay và cẳng tay, phát hiện quá liều chống đông (INR = 11.66). Người bệnh cũng có thói quen sử dụng thực phẩm dinh dưỡng rau xanh củ cải thuộc họ cúc (Asteraceae) gần giống với họ cải [9]. Người bệnh cũng đã được xử trí cấp cứu hồi sức và sử dụng Vitamin K đường tĩnh mạch điều trị quá liều chống đông, sau xử trí tình trạng rối loạn đông máu người bệnh đã được ổn định [2].

Những người bệnh khi đang dùng thuốc chống đông kháng vitamin K khi sử dụng thực phẩm rau xanh chứa nhiều vitamin K nên điều tiết vừa phải, ổn định có sự cân bằng trong chế độ ăn, vì các loại rau có lá xanh như rau họ cải (Bông cải xanh, súp lơ xanh,…), rau họ cúc (Rau diếp, rau xà lách, rau của cải,…) có chứa nhiều vitamin K sẽ làm giảm tác dụng của thuốc chống đông kháng vitamin K [9], [10], điều này vô hình dẫn đến việc phải chỉnh tăng liều thuốc chống kháng vitamin K nhằm đạt liều hoặc chỉnh tăng giảm thất thường tùy theo chỉ số xét nghiệm INR, khó kiểm soát hơn trong điều chỉnh thuốc chống đông trên, khi mất cân bằng về nguồn dinh dưỡng loại rau xanh giàu vitamin K, rất dễ gây ra biến loạn đông máu, trong đó có rối loạn biến chứng xuất huyết chảy máu với chỉ số INR tăng cao.

Về nguyên tắc xử trí quá liều chống đông kháng vitamin K, nếu có dấu hiệu xuất huyết chảy máu với chỉ số INR tăng bất kỳ với trị số nào thì phải ngừng thuốc chống đông kháng Vitamin K ngay kèm tiêm tĩnh mạch 10 mg vitamin K1, có thể tiêm lại vitamin K1 sau 12h. Truyền máu, truyền huyết tương tươi đông lạnh tùy theo tình trạng lâm sàng. Những trường hợp có rối loạn đông máu nhưng chưa có dấu hiệu xuất huyết chảy máu, tùy theo mức độ của chỉ số INR mà chúng tôi xử trí khác nhau: Với trường hợp có INR < 5 thì có thể giảm liều warfarin hoặc ngừng 1 liều warfarin và chỉnh liều; Với chỉ số 5 < INR < 9 thường cho ngừng 2 liều warfarin rồi xét nghiệm lại và chỉnh liều tiếp (hoặc ngừng 1 liều Warfarin kèm uống 1-2,5 mg Vitamin K1); Với chỉ số INR > 9 nhưng không xuất huyết thì thường cho ngừng warfarin kèm dùng 1 liều 10mg vitamin K1 sau đó đánh giá lại và chỉnh liều [2]. Những trường hợp có chỉ số INR bất kỳ nhưng kèm theo xuất thuyết, ngừng Warfarin kèm tiêm tĩnh mạch 10 mg Vitamin K1, có thể tiêm nhắc lại 1 liều Vitamin K1 sau 12 giờ. Truyền máu, huyết tương tươi đông lạnh tùy theo tình trạng lâm sàng.

Tất cả các trường hợp rối loạn đông máu nhất là những là những biến cố xuất huyết chảy máu đều được chúng tôi xử trí nhanh chóng kịp thời ổn định tình trạng quá liều thuốc chống đông đưa INR về bình thường, phụ thuộc vào tình trạng lâm sàng cũng như mức độ chảy máu để lựa chọn thời điểm sử dụng lại thuốc kháng Vitamin K hoặc các thuốc chống đông khác nhằm đảm bảo an toàn và điều trị ổn định. Khi chỉ số INR ổn định, tiếp tục được theo dõi định kỳ 4 tuần/lần.

 

  1. KẾT LUẬN

Các ca rối loạn chức năng đông máu khi sử dụng thuốc kháng vitamin K có thể do nhiều yếu tố nguy cơ gây ra, trong đó còn nhiều những yếu tố nguy cơ chưa được nghiên cứu hết, điển hình như những thực phẩm dinh dưỡng rau xanh thuộc họ cải hoặc gần họ cải như rau xanh họ cúc có thể coi như là 1 yếu tố nguy cơ gây ra tình trạng rối loạn đông máu và tăng nguy cơ của biến chứng xuất huyết chảy máu, nên cần có thêm các nghiên cứu với qui mô lớn hơn để khẳng định những tác dụng phụ này cho người bệnh khi sử dụng thuốc chống đông kháng vitamin K. Với tiến bộ y học ngày nay và với kinh nghiệm điều trị thì những biến chứng này khi được phát hiện kịp thời chúng ta hoàn toàn có thể xử trí kịp thời và kiểm soát được tình hình.

 

TÀI LIỆU THAM KHẢO

  1. Connolly SJ., Ezekowitz MD., Yusuf S. et al (2009). Dabigatran versus Warfarin in Patients with Atrial Fibrillation. The New England Journal of Medicine. 361 (12): 1139 – 1151.
  2. Palareti, Leali N., Sergio Cocheri S. et al (1996). Bleeding complications of oral anticoagulation treatment: an inception-cohort, prospective collaborative study (ISCOAT). The Lancet 1996; 348 (9025): 423-428.
  3. Watson, Baglin T., Stuart L. Laidlaw et al (2001). A comparison of the efficacy and rate of response to oral and intravenous Vitamin K in reversal of over-anticoagulation with warfarin. British Journal of Hematology 2001; 115 (1): 145-149.
  4. Gunther, Conway G., Leibach L. et al (2004). Low-dose oral vitamin K is safe and effective for outpatient management of patients with an INR > 10. Thrombosis Research 2004; 113 (3-4): 205-209.
  5. Vos , Esposito G., Edirisinghe JN. et al. (2012). Vitamin K2 Is a Mitochondrial Electron Carrier That Rescues Pink1 Deficiency. Science. 2012; 336 (6086) 1306 – 10.
  6. Eichinger (2016). Reversing vitamin K antagonists: making the old new again. American society of Hematology; 2016 (1): 605 – 611.
  7. Shah M., Tsadok MA., Jackevicius CA. et al (2014). Warfarin Use and the Risk for Stroke and Bleeding in Patients With Atrial Fibrillation Undergoing Dialysis. Circulation. 2014; 129 (11): 1196-1203.
  8. Steffel J., Collins R., Antz M. et al (2021). The 2021 European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of non-vitamin K antagonist oral anticoagulants in patients with atrial fibrillation: excutive summary. Europace. 2021; 23 (10): 1612 – 1676.
  9. Nigmatullaev BA., Duschanova GM., Abdurahmonov BA., et al. (2019). Anatomical Structure of Vegetative and Generative Organs of Silybum marianum (L.) Gaertn. (Fam. Asteraceae). American Journal of Plant Sciences; 10 (1): 38 – 43.
  10. Ashirova ZB., Kuzhantaeva ZZ., Abdrassulova ZT., et al (2021). Studying Phytochemical Features of Three Asteraceae Herbs Growing Wild in Kazakhstan. Floresta e Ambiente 2021; 28 (4): e20210060.