TÁC DỤNG PHỤ CỦA THUỐC CẢN QUANG VÀ XỬ TRÍ SỐC PHẢN VỆ

Hình ảnh thuốc cản quang được dùng khi chụp cắt lớp vi tính

Phản ứng có hại của thuốc cản quang là vấn đề đang được quan tâm trong nhiều năm qua và những thời gian gần đây tại các Bệnh viện, đơn vị chăm sóc và dịch vụ y tế. Trong giai đoạn từ năm 2012 đến nay, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã ghi nhận một số báo cáo điển hình liên quan đến phản ứng dị ứng với thuốc cản quang chứa iod, bao gồm các báo cáo phản ứng từ mức độ nhẹ (ban đỏ, mày đay, mẩn ngứa, sốt, rét run) cho đến mức độ nghiêm trọng đe dọa tính mạng như sốc phản vệ, ngừng tim, ngừng thở. Số lượng báo cáo nghiêm trọng qua các năm có xu hướng liên tục tăng cho thấy cần có biện pháp tích cực hơn nữa để giám sát và quản lý các yếu tố nguy cơ trong quá trình sử dụng thuốc cản quang nhằm phòng ngừa những hậu quả đáng tiếc có thể xảy ra.

Có nhiều cách phân loại phản ứng có hại của thuốc (ADR) bao gồm phân loại dựa trên cơ chế sinh lý bệnh (phản ứng dạng dị ứng/quá mẫn và phản ứng dạng độc tính hóa học), dựa trên hệ cơ quan chịu ảnh hưởng (phản ứng liên quan đến thận và phản ứng không liên quan đến thận) và dựa trên thời gian khởi phát (phản ứng cấp tính và phản ứng xuất hiện muộn).
Phản ứng quá mẫn cấp tính thường xảy ra trong vòng 1 giờ sau khi sử dụng thuốc. Ở thuốc cản quang không ion hóa có độ thẩm thấu thấp, phản ứng cấp tính ở mức độ nhẹ – trung bình xảy ra với tỷ lệ từ 0,2 – 3%, trong khi phản ứng nghiêm trọng đe dọa tính mạng xảy ra với tỷ lệ rất thấp 0,004 – 0,04%. Chi tiết những phản ứng thường gặp và các yếu tố nguy cơ được tóm tắt trong bảng 1.

Bảng  1. Phản ứng có hại liên quan đến thuốc cản quang có chứa iod

Phản ứng quá mẫn muộn thường xảy ra từ 1 giờ – 1 tuần sau khi dùng thuốc, tỷ lệ xảy ra từ 0,5 – 14%. Các phản ứng thường gặp liên quan tới da như mề đay, ban đỏ, sưng, ngứa – mức độ từ nhẹ đến trung bình. Ngoài ra có thể gặp tình trạng buồn nôn, nôn, đau đầu, đau xương khớp, sốt,… tuy nhiên những phản ứng này vẫn chưa có bằng chứng khẳng định liên quan đến thuốc cản quang. Phản ứng quá mẫn rất muộn thường xảy ra > 1 tuần sau khi dùng thuốc, biểu hiện thường là nhiễm độc giáp (Thyrotoxicosis) trên bệnh nhân có tiền sử bị bệnh liên quan tuyến giáp.
Phản ứng phụ khác có thể gặp là tổn thương thận cấp, thường xảy ra trong vòng 48 giờ sau khi dùng thuốc với tỷ lệ theo y văn từ 3,3 – 13,1% với các triệu chứng: Nồng độ creatinine huyết thanh tăng 0,3mg/dL (>26,4mcmol/L) hoặc tăng 1,5 lần so với giá trị ban đầu, lượng nước tiểu giảm ≤ 0,5 ml/kg/giờ trong ít nhất 6 giờ.Tại Việt Nam, cho đến năm 2017 hệ thống báo cáo tự nguyện chỉ thu được một trường hợp vô niệu. Để tìm hiểu rõ hơn về tần suất xuất hiện của phản ứng này, Trung tâm DI & ADR Quốc gia đã phối hợp với 2 cơ sở điều trị thực hiện hoạt động giám sát tích cực tổn thương thận liên quan đến thuốc cản quang trên bệnh nhân. Kết quả cho thấy tổn thương thận xảy ra trong khoảng từ 6,1% đến 7,1% số bệnh nhân sử dụng thuốc cản quang, trong đó tỷ lệ bệnh thận do thuốc cản quang có ý nghĩa lâm sàng là 1,1%.

Đối tượng nguy cơ xảy ra tổn thương thận cấp

BN có mức lọc cầu thận < 45 ml/phút/1,73m2    Bệnh nhân ICU/nghi ngờ có tổn thương thận, mất nước, bệnh lý tim mạch    Tiêm động mạch liều cao    Tiêm thuốc nhiều lần trong 48 – 72 giờ

Ngày này, tại nhiều bệnh viện đang sử dụng 02 loại là Xenetix 300, hoạt chất là Iobitridol và Omnipaque, hoạt chất Iohexol, chứa 300mg Iod đơn phân tử, không ion hóa và có độ thẩm thấu thấp (từ 640 – 695 mOsm/kg H2O). Về chỉ định dùng thuốc, ngoài những chỉ định chung dùng để chụp cản quang trong mạch (tĩnh mạch, động mạch), các khoang cơ thể (khớp, tử cung,…) thì Omnipaque có thể sử dụng đường uống và bơm trực tràng để chụp cản quang đường tiêu hóa.
Báo cáo ADR theo WHO – UMC liên quan đến 02 loại thuốc cản quang được thống kê trong bảng 2 dưới đây:
Bảng  2. Báo cáo ADR thường gặp của  thuốc cản quang

	Xenetix	Omipaque
Tổng số báo cáo 2019 2018 2017	17.284 (từ 1996) 2.184 2.928 2.938	53.733 (từ 1981) 5.886 7.603 7.524
Rối loạn tiêu hóa	Buồn nôn (1.897) Nôn (1.831)	Buồn nôn (4.394) Nôn (4.549)
Rối loạn da/mô dưới da	Mề đay (6.966) Ngứa (5.631) Phát ban (1.350)	Mề đay (19.228) Ngứa (14.370) Phát ban (6.016)
Sốc phản vệ	229 (1,32%)	1.005 (1,87%)

Bảng thống kê này chỉ có tính tham khảo do kết quả được tổng hợp từ những báo cáo ADR tự nguyện trên phạm vi toàn thế giới, và không có dữ liệu liên quan đến số lượng sử dụng. Như đã nói, Omnipaque sử dụng từ năm 1981, chỉ định sử dụng phạm vi rộng hơn, trong khi Xenetix chỉ mới được sử dụng từ năm 1996, do đó số lượng báo cáo nhiều hơn là phù hợp. Tỷ lệ sốc phản vệ của 02 thuốc gần tương đương nhau (< 2%). Trong khi ở Việt Nam, Omnipaque mới được đưa vào sử dụng trong vài năm gần đây, trong khi lịch sử sử dụng Xenetic thì lâu hơn do đó tỷ lệ báo cáo ADR tại Việt Nam giai đoạn 2012 – 2017 của Xenetic là 39,14% và Omnipaque là 15,30% trên tổng số 902 báo cáo tự nguyện là phù hợp với thực tế.
Nghiên cứu ở Canada giai đoạn 2002 – 2006, tổng liều thuốc cản quan iod độ thẩm thấu thấp sử dụng là 298.491 liều, trong khi đó số ca xuất hiện ADR là 458 ca, chiếm 0,15% trong đó phần lớn phản ứng là nhẹ bao gồm phát ban (272 ca) và buồn nôn (92 ca). Đến năm 2017, thống kê cho thấy tỷ lệ ADR/thuốc cản quang iod độ thẩm thấu thấp là 1,5 ca/1000 liều, trong đó 2,62% là ADR nghiêm trọng.
Về xử trí dự phòng ADR, theo thông tư 51/2017/TT – BYT, phản vệ với thuốc cản quang xảy ra chủ yếu theo cơ chế không dị ứng. Đồng thời khuyến cáo sử dụng thuốc cản quang có áp lực thẩm thấu thấp và không ion hóa (tỷ lệ phản vệ thấp hơn) – đã thực hiện tại Bệnh viện Nhi đồng Đồng Nai. Ngoài ra việc làm ấm thuốc cản quang chứa iod trước khi sử dụng cũng khiến cho bệnh nhân cảm thấy dễ chịu hơn (dựa trên quan sát lâm sàng), làm giảm độ nhớt của thuốc sẽ giảm nguy cơ thoát mạch, giảm tỷ lệ phản ứng phụ của thuốc (tuy nhiên dữ liệu còn hạn chế).

Hướng dẫn xử trí sốc phản vệ

Ngừng ngay tiếp xúc với thuốc Tiêm/truyền adrenalin Cho người bệnh nằm tại chỗ, đầu thấp, nghiêng trái nếu có nôn Thở oxy: người lớn (6 – 10l/phút), trẻ em (2 – 4l/phút) qua mặt nạ hở Đánh giá hô hấp, tuần hoàn, ý thức và các biểu hiện ở da, niêm mạc Thiết lập đường truyền adrenalin tĩnh mạch với kim tiêm to (14 hoặc 16G) Báo Hồi sức tích cực

Bảng  3. Liều adrenalin tiêm bắp

Đối tượng	Liều dùng
Trẻ sơ sinh hoặc trẻ < 10kg	0,2 ml
Trẻ khoảng 10 kg	0,25ml
Trẻ khoảng 20 kg	0,3ml
Trẻ > 30kg	0,5ml
Người lớn	0,5-1 ml
Theo dõi huyết áp 3-5 phút/lần. Tiêm nhắc lại adrenalin 3-5 phút/lần cho đến khi huyết áp và mạch ổn định.

Phác đồ dự phòng phản ứng phản vệ ở người bệnh có nguy cơ cao chủ yếu dùng prednisolon hoặc methyl prenisolon phối hợp với diphenhydramin, tuy nhiên có rất ít bằng chứng khuyến cáo sử dụng phác đồ này.
Trong khi hiệu quả của việc dự phòng các ADR do thuốc cản quang vẫn chưa được chứng minh rõ ràng, cán bộ y tế cần chú ý khai thác tiền sử, thận trọng với các đối tượng có nguy cơ cao, đồng thời chuẩn bị sẵn sàng bộ cấp cứu sốc phản vệ cũng như kỹ năng xử trí sốc phản vệ trước khi sử dụng thuốc. Khi xảy ra phản ứng có hại, cán bộ y tế nhanh chóng thực hiện báo cáo về trung tâm Quốc gia về thông tin thuốc và theo dõi phản ứng có hại của thuốc để có cơ sở dữ liệu đánh giá nguy cơ trong điều trị thuốc cản quang.

TÀI LIỆU THAM KHẢO
1. http://magazine.canhgiacduoc.org.vn/Magazine/Details/205 ngày truy cập 30/10/2019
2. http://www.esur-cm.org/index.php/a-general-adverse-reactions-2#A_1_4 ngày truy cập 30/10/2019
3. Tờ hướng dẫn sử dụng thuốc
4. http://www.vigiaccess.org ngày truy cập 24/9/2019
5. Hunt, C. H., Hartman, R. P., & Hesley, G. K. (2009). Frequency and severity of adverse effects of iodinated and gadolinium contrast materials: retrospective review of 456,930 doses. American Journal of Roentgenology, 193(4), 1124-1127.
6. Morzycki, A., Bhatia, A., & Murphy, K. J. (2017). Adverse reactions to contrast material: a Canadian update. Canadian Association of Radiologists Journal, 68(2), 187-193.
7. Thông tư 51/2017/TT – BYT của Bộ Y tế hướng dẫn phòng, chẩn đoán và xử trí phản vệ ban hành ngày 29/12/2017